2009年的醫(yī)改具有劃時(shí)代意義的一步，就是回歸公立醫(yī)院由政府主導(dǎo)的公益性，并且把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品提供給全體人民。我國以前從未從基本制度的高度保障人民的健康，2009年醫(yī)改的提出，可謂是全民的福音。

　　公立醫(yī)院改革是重中之重

　　公立醫(yī)院是本次醫(yī)改的重點(diǎn)。因?yàn)楣�立醫(yī)院改革是整個(gè)醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院不僅是提供醫(yī)療服務(wù)的主力，其他體系的建立和配套政策的落實(shí)，也都最終都要通過公立醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)來實(shí)現(xiàn)。

　　例如，對(duì)于醫(yī)療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平要靠制度建設(shè)，但提高資金的使用效率則要靠公立醫(yī)院的改革，否則保險(xiǎn)方和醫(yī)院會(huì)為了各自的利益而不斷博弈，有限的資源不可能得到最佳利用，甚至形成保障水平越高、資金浪費(fèi)越嚴(yán)重的局面。再如，要改革基本藥物制度，藥物的研發(fā)、生產(chǎn)和供應(yīng)要靠相關(guān)政策解決，但是最根本的問題是醫(yī)院要有主動(dòng)使用基本藥物并控制藥物費(fèi)用的動(dòng)力，即使便宜、廉價(jià)、可靠的藥品生產(chǎn)出來，但醫(yī)院不用，這個(gè)制度也形同虛設(shè)。又如，發(fā)展基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生，涉及現(xiàn)有醫(yī)療資源的重新布局，要重新調(diào)整公立醫(yī)院的職能，尤其醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)傳染病等公共衛(wèi)生問題的重要載體，也是基層醫(yī)療的后盾等等，這些調(diào)整也是有難度的。

　　公立醫(yī)院的改革也是難中之難。如此重要的改革，為什么現(xiàn)在還要試點(diǎn)？就是因?yàn)獒t(yī)院改革的方向還沒有非常明確，公立醫(yī)院如何定位還沒有完全搞清楚。這次醫(yī)改方案沒有確定我國醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標(biāo)模式，我們只講了需要哪些體系，而任何一個(gè)國家的醫(yī)療制度都包括這些內(nèi)容，關(guān)鍵是這些體系如何組織起來，也就是醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式應(yīng)當(dāng)是怎樣的。這一點(diǎn)在這次醫(yī)改方案中是沒有明確的。沒有明確當(dāng)然有其難處，這個(gè)問題各方面的爭議還很大。

　　關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院回歸公益性

　　這次醫(yī)改方案是一個(gè)綜合配套的方案，最終是一個(gè)組合拳，就是要讓老百姓不得病，得了病之后能夠看得上病，看得起病，看得好病，這就是老百姓的福利。

　　目前針對(duì)公立醫(yī)院的改革問題，有觀點(diǎn)認(rèn)為首先要將醫(yī)院與藥品流通環(huán)節(jié)分離，提出“醫(yī)藥分開”，適當(dāng)提高診療費(fèi)用，但這并不是關(guān)鍵。“醫(yī)”和“藥”其實(shí)天然地連在一起，老百姓也習(xí)慣在醫(yī)院開完處方后直接去藥房拿藥。現(xiàn)在即使提出的醫(yī)藥分開主要也是門診的部分，住院的部分還是分不開。而“醫(yī)藥分開”，歸根結(jié)底，只有斬?cái)噌t(yī)院、醫(yī)生與藥品之間的利益關(guān)系，才能根本解決問題。若只是單純把一個(gè)藥房分出去，或是加一個(gè)藥事費(fèi)，這是可以緩解開“大處方”的問題，但是如果補(bǔ)償機(jī)制沒有跟上，也沒有政府投入，醫(yī)院自身無法維持，醫(yī)護(hù)人員無法安心工作，老百姓還是不可能享受到改革的好處。

　　所以真正讓公立醫(yī)院回歸公益性，這是關(guān)鍵。我國公立醫(yī)院的改革目標(biāo)，是由國家財(cái)政全額收入，負(fù)責(zé)醫(yī)院一切開支和收入，公立醫(yī)院成為純公益性機(jī)構(gòu)。我國最終醫(yī)療制度的演化應(yīng)該是以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的、以稅收籌資為基礎(chǔ)、以財(cái)政投入為保障的國家基本醫(yī)療服務(wù)體系。公立醫(yī)院就是替代政府行使保障老百姓健康的職責(zé)，它應(yīng)該是以社會(huì)利益最大化，用最少的投入來保障老百姓健康。而不是以機(jī)構(gòu)利益最大化，它的機(jī)構(gòu)利益應(yīng)該由政府來保障，其公益性才能真正體現(xiàn)，老百姓也才能真正獲得好處。

　　在國外，沒有事業(yè)單位這個(gè)概念，企業(yè)和公益機(jī)構(gòu)之間的界限很清楚。以美國為例，公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員屬于公務(wù)員，拿的是國家的錢，不是醫(yī)院的錢，這樣，他們就能安心為患者服務(wù)，沒有人會(huì)去想賺錢的事。如果我們的公立醫(yī)院也能達(dá)到這一步，藥品加成、回扣等問題就迎刃而解。所以，要從根本上改變公立醫(yī)院的投資經(jīng)營主體“身份”，讓醫(yī)院院長、醫(yī)生卸下包袱，我們的公立醫(yī)院才會(huì)變得“名副其實(shí)”。

　　資金投入不是核心問題

　　新醫(yī)改的推行，國家要“包”下醫(yī)院，資金投入固然很重要，但錢的多少不是核心問題。即便是美國這樣富裕的國家，年人均醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到8000美元，仍有20％的美國人沒有獲得醫(yī)療保險(xiǎn)。由此可見，沒有一個(gè)高效的醫(yī)療服務(wù)體系，投入再多的錢也無濟(jì)于事。

　　而反觀我國，我們自身的經(jīng)驗(yàn)其實(shí)是可以借鑒的。1949~1978年間，中國的財(cái)力比現(xiàn)在要小得多，但是，由于采取了全面的國家醫(yī)療服務(wù)體系，當(dāng)時(shí)僅以1％的世界醫(yī)療資源，保證了1/4世界人口的基本健康。1978年《阿拉木圖宣言》提出的“人人享有健康”，當(dāng)時(shí)世界銀行和世衛(wèi)組織把中國樹為樣本。我們的經(jīng)驗(yàn)就是政府向公立醫(yī)院提供補(bǔ)貼，提供老百姓可支付的服務(wù)，這本身就是一種保障，中國在相當(dāng)長的歷史階段還是要靠這種直接的服務(wù)保障。“財(cái)務(wù)保障”和“服務(wù)保障”雙管齊下，同時(shí)充分動(dòng)員資源滿足不同層次的需求。

　　很多國家的經(jīng)驗(yàn)也證明，采用國家醫(yī)療服務(wù)模式，即便投入的錢不多，也能保證完善醫(yī)療體系。也許我們的改革要回歸到過去。在國家醫(yī)療模式下，財(cái)政將醫(yī)院“包”下來，可以限定其費(fèi)用，促使醫(yī)院主動(dòng)降低成本，醫(yī)院的利益與病人取得一致，進(jìn)而可以降低全社會(huì)的醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源惠及更多的人。類似的改革也曾在美國出現(xiàn)。美國退伍軍人醫(yī)院公立化的改革證明，可以最大限度地提升醫(yī)療資源的使用效率。

　　現(xiàn)在政府投入只占公立醫(yī)院成本的8％，大型三甲醫(yī)院可能只占6％。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)又太低，醫(yī)院扭曲了機(jī)制：為了掙藥的錢，讓病人多吃藥；為了掙檢查的錢，讓病人多做檢查，浪費(fèi)資源。所以要增加政府對(duì)醫(yī)院體系的投入。根據(jù)我們的研究，政府對(duì)醫(yī)院投入增加1個(gè)百分點(diǎn)，可以降低費(fèi)用1.6~2個(gè)百分點(diǎn)，政府投入一塊錢，可以降低費(fèi)用兩塊錢。

　　但政府投入不是簡單直接投在現(xiàn)有的醫(yī)院體系上，首先要對(duì)現(xiàn)有的資源重新組合，并理順償付機(jī)制。基層的一級(jí)二級(jí)醫(yī)院，政府增大投入，承擔(dān)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、健康教育和健康管理。三級(jí)醫(yī)院可以允許利用優(yōu)勢資源服務(wù)高端人群創(chuàng)造收入，來補(bǔ)貼公益性的基本醫(yī)療服務(wù)。將機(jī)制理順了，政府并不需要增加太多投入給三級(jí)醫(yī)院。同時(shí)要鼓勵(lì)更多的社會(huì)資本進(jìn)入。未來的醫(yī)療體系應(yīng)該是一個(gè)有序合作的體系，大醫(yī)院起到一個(gè)“龍頭”作用，和基層醫(yī)院形成一個(gè)合作機(jī)制來保證老百姓的終身健康的維護(hù)。#p#分頁標(biāo)題#e#

　　醫(yī)改的關(guān)鍵還是要建立一個(gè)制度，對(duì)政府管理體制進(jìn)行配套的改革，建立人民監(jiān)督機(jī)制。政府失責(zé)的原因之一，是醫(yī)療衛(wèi)生涉及太多部門，這種分割程度是世界上獨(dú)一無二的，互相沖突扯皮的狀況也是屢見不鮮。而國外醫(yī)療衛(wèi)生管理的集中程度遠(yuǎn)高于我國，而且也在不停變化。美國的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)是HHS（健康與人類服務(wù)部）；日本以前是厚生省，現(xiàn)在和勞動(dòng)省合并為厚生勞動(dòng)省，把衛(wèi)生和保障放在了一起。所以，我建議成立一個(gè)如國家健康委員會(huì)這樣的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理財(cái)務(wù)保障、服務(wù)提供和監(jiān)督管理，保障人民健康。

　　（作者系著名醫(yī)改問題研究專家、北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授）