不久的將來，患了同種疾病的病人在醫療費用支出上將不再存在差異。

　　執行多年的疾病住院按發生各項費用總和在出院時結算總費用的模式，將被一種完全不同的預付費制度所取代。一直困擾社會醫療保險和商業保險機構的過度醫療問題，將會因此受到遏制。

　　新的付費方式將率先在北京開始執行，并首先在部分大醫院試點。

　　知情人士稱，北京市將從2008年第四季度起推行“住院病人疾病診斷相關組-預付款制度”(DRGs-PPS，Diagnosis Related Groups-prospective payment system)，屆時北京市醫保中心也將同時啟用DRGs-PPS管理制度來管理基本醫療保險基金。

　　“這意味著，延續數十年的醫保傳統結算方式將發生改變，也意味著社會群體利益的重新博弈及權力體系的重新界定。”上述人士稱。

　　預付費取代總額付費

　　目前，政府相關部門(人力資源和社會保障部社保中心、北京市社保局、北京市醫保中心等)、醫療服務機構、醫藥產品供應商及專業健康保險公司等各方，正就DRGs-PPS實施的相關政策展開研究，以期設計出合理的、能夠滿足各方利益需求的支付方案。

　　4月初召開的北京市衛生統計工作會議上，DRGs—PPS研究與推進工作專家組正式成立，并在DRGs-PPS推進工作辦公室成立了兩個政策研究小組。

　　一政策研究小組人士表示，DRGs-PPS是目前世界公認的較為先進的醫療費用支付方式，用這種定額預付的方式代替按服務項目收費的事后補償方式，將會影響到醫療服務提供、醫療價格、醫療保險等方面，涉及病人、醫院、醫生、保險商乃至醫藥產業等眾多利益相關者，必將引發醫療衛生及其保障系統中多個領域的變革。

　　DRGs是專門用于醫療保險預付款制度的分類編碼標準。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關組，分組確定需要的醫療費用。

　　上述人士表示，DRGs在北京的大致運作模式是：先測算出全市各醫院治療某種疾病的收費情況，算出一個平均值，再考慮患者的年齡、疾病嚴重程度、有無并發癥等情況，將情況類似的患者分成一個診斷相關組，不同的組各對應平均值換算出一個系數，制定出一個合理的收費定額。

　　為此，北京市公共衛生信息中心等多個部門正在測算各個診斷組疾病所要用到的藥品、醫用材料、檢查次數、治療時間等數據。“初期將先把治療方法相對一致、治療程序相對穩定的常見病納入進來。”上述人士稱。

　　實施DRGs-PPS后，社會保險和商業保險的支付模式，將由目前的按項目付費轉變為按照出院病人所屬的DRGs費用付費，醫院在提供醫療服務前即可預知治療某一病人的醫療費用最高限額，醫院自負盈虧。

　　DRGs-PPS意在解決迫在眉睫的“看病貴”難題。

　　此前對住院及手術病人普遍執行的是“總額付費制”，即當住院患者在做完各種檢查、手術、取藥等全部就醫流程后，醫院將對其診療費、化驗費、床位費、手術費、藥費等項目出具明細單，患者在出院時按其結算支付。

　　這種收費機制給部分醫院和醫生留下了從中獲利的空間。上述研究小組人士表示，“過度手術、過度檢查和過度用藥普遍存在，醫院以藥養醫、以收取檢查費(CT、核磁等)養醫，導致一些醫生看病時不考慮病情是否需要都要病人去作高收費的檢查，造成很大的醫療浪費。”

　　“這種新付費方式的實行，將對醫療費用的報銷或支付帶來一定的變化，直接結算或直賠模式很有可能成為未來的主流支付模式。”參與研究的人保健康保險公司一人士表示。

　　遏制用藥過度

　　DRGs-PPS的最大受益者，將是整個社會醫療保障體系和提供商業醫療保險的保險公司。

　　在“總額付費制”下，已加入了社會基本醫療保險的住院病人，在出院結算費用時，醫院按基本醫療保險報銷比例對其發生的費用自動進行分割。以北京在職職工本年度內第一次住院為例，若在三級醫院住院治療，基本醫療保險將自動承擔其住院費用1300元以上部分的85%，而無需患者先行支付。

　　如果病人在基本醫療保險基礎上還投保了商業健康保險，保險公司將對符合保險責任的部分補充進行賠償。

　　DRGs—PPS研究與推進工作專家組牽頭人胡牧介紹，新的預付費制度是當患者持診斷書住院或進行手術時，醫院將先把患者信息錄入電腦，電腦自動將其分到一個診斷組并按照該組的定額進行一次性收費，當患者出院時，實際花費的費用不管是多于定額還是少于定額，都將由院方負責承擔。

　　“在這種情況下，醫生只有盡可能地節約耗材、盡快將患者治愈，才不至于使實際消耗超出定額，給醫院帶來虧損。”胡牧表示。

　　一保險公司健康險部總經理表示，實行這一制度，一方面可以遏制過度醫療，減少社會基本醫療保險的整體支出，另一方面也可以使保險公司知曉已納入DRGs的疾病住院費用，利于預知賠付率和測算相關產品的費率。

　　上述人保健康保險公司人士表示，目前人保健康已在跟進此項目的同時，著手對北京地區的原有產品方案進行升級，以構建領先市場的核心競爭優勢。

　　雖然解決了過度醫療問題，執行DRGs-PPS卻可能使其他問題產生。

　　上述保險公司健康險部總經理表示，DRGs-PPS可能使醫院在診斷過程中，將病人劃入費用高的分組，導致治療費用攀升，同時部分醫院可能會因收人減少，取消某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務項目。

　　“為避免過度診斷，應引入考核機制，進行嚴格監控，并制定嚴厲的處罰措施。”上述人士稱。

　　在DRGs—PPS發展較成熟的國家，醫院首先將通過政府安排和民眾選擇獲得一些病人，民眾可以每年對醫院進行一次選擇，對那些過度診斷或為節省費用延誤治療的醫院，患者的滿意度將決定它在第二年獲得的病人數。

　　“新的方式雖然能在一定程度上解決過度醫療問題，有助于降低保險公司的賠付率，但只要和醫院沒有股權合作關系，保險公司就難以從根源上改變目前的被動局面。”上述人士表示。