當中國幾乎每15秒就有一人“中風”時，其對功能康復的需求就成為從業(yè)者需要直面的挑戰(zhàn)

　　在從事康復專業(yè)近30年后，王茂斌感受到強勁的政策春風。

　　王茂斌以腦卒中、腦外傷等的康復醫(yī)療見長，目前領銜首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復醫(yī)學科——這里堪稱中國神經康復的最前沿。    

　　“中國是‘中風’大國，防治面臨很大壓力。好在政府已經從醫(yī)保體系、三級康復醫(yī)療網等的銜接方面積極著手，我感到形勢從來沒有像現(xiàn)在這樣好。”他告訴《瞭望》新聞周刊。

　　“中風”，即腦卒中，是一種以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病。“中風”大致分為兩類，其一是出血性卒中，又名腦出血或腦溢血；其二為缺血性卒中，又分為腦梗死(腦梗塞)和腦栓塞。這類疾病病情兇險，以發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復發(fā)率高的特點，成為中國國民的主要殺手之一。

　　數(shù)據(jù)顯示，中國每年新發(fā)腦卒中超過200萬人，因腦卒中而死亡的約150萬人，特別是一旦發(fā)生腦卒中，即便存活，也有約3/4患者留下偏癱、失語等不同程度的功能障礙，嚴重威脅生命質量。

　　當中國幾乎每15秒就有一人“中風”時，其對功能康復的需求就成為從業(yè)者需要直面的挑戰(zhàn)。

　　“宿命論”

　　而在20世紀80年代之前，神經系統(tǒng)損傷后“不可恢復”、神經科醫(yī)生對此“無所作為”的觀點統(tǒng)治著學術界。

　　“為打破這種宿命論，國外學者進行了大量研究。”王茂斌說，那時的康復醫(yī)學，很大程度上是一種經驗醫(yī)學，科學的證據(jù)還不多，需要科學、可靠的研究以獲得證據(jù)，進而評價和肯定康復措施的效果。

　　1989年，世界衛(wèi)生組織(WHO)作出結論，腦卒中病人經康復后第一年約60%可以達到生活自理，20%只有復雜活動中需要幫助，15%需要較多的幫助，5%需要全部幫助，其中工作年齡的病人在病后第一年末約30%可以恢復工作。

　　隨后，國際醫(yī)學界加強對大腦的基礎、臨床和康復的研究，甚至美國參眾兩院一致通過決議并由美國總統(tǒng)宣布，20世紀最后10年是“腦的10年”。

　　王茂斌說，在這個大背景下，國際康復醫(yī)學界對腦卒中康復的研究亦取得不少進展。

　　如在偏癱康復中，傳統(tǒng)的物理治療方法(Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技術、Rood技術、MRP方法等)曾在一段時間里，成為占主導地位的腦卒中康復方法，但新的研究認為，綜合性康復措施在偏癱的康復效果上，優(yōu)于傳統(tǒng)的物理治療方法。

　　在言語康復方面，言語——語言病理學和言語治療學形成獨立的專業(yè)，功能影象學的發(fā)展應用于言語——語言的機理研究，特別是關于失語癥的研究大有進步。

　　此外，腦卒中康復機構網絡化及其管理在國外開始成形，一般而言，急性期患者在綜合醫(yī)院進行早期康復醫(yī)療，亞急性期患者在專業(yè)化康復機構中得到恢復期早期的綜合性康復，恢復中后期則在社區(qū)和家庭開展，由于各種原因不能進入社區(qū)或家庭的，則進入護理之家、日間醫(yī)院等中間設施。

　　“對于世界最新的研究進展，中國一直密切跟進�？梢哉f，神經康復已經成為神經科學和康復醫(yī)學中發(fā)展最快、成績最為突出的領域之一。”

　　據(jù)王茂斌回憶，當他在上世紀80年代準備出國進修時，還根本不了解自己從事的這個專業(yè)到底能做些什么，到了國外，眼界大開，開始意識到專業(yè)的前景。“現(xiàn)在，一般的康復醫(yī)療機構中，腦卒中偏癱患者80%左右能恢復步行(包括部分輔助下的步行)、50%左右偏癱上肢可以恢復實用的使用功能”。

　　病愈≠康復

　　“但是，就腦卒中所造成的廣泛的功能障礙來說，這顯然不夠。”王茂斌解釋說，一方面，在于腦卒中的后果不單是偏癱和失語，還需要解決其他可能的后遺癥，另一方面，即使是偏癱，“從理論到實踐也該有一個較大的觀念更新”。

　　王茂斌說，循證醫(yī)學的研究已經證實，“卒中單元”或組織化管理和治療模式是腦卒中后最佳的治療措施。“在發(fā)達國家，腦卒中患者很快進入‘卒中單元’已是常規(guī)，而在我國，‘卒中單元’還有待推廣。”

　　所謂“卒中單元”，是由神經內外專科醫(yī)生、康復醫(yī)學科醫(yī)生、物理治療師、語言康復師、心理醫(yī)生等人員組成的有機整體，對患者進行全面的藥物治療、功能康復等，以改善預后、提高療效的卒中管理模式。

　　“我們一直呼吁，治愈和康復不是一個概念。治療醫(yī)學針對的是疾病的治愈或病情的穩(wěn)定，而康復醫(yī)學的核心思想針對的是功能恢復，即讓患者帶著一定的“殘疾狀態(tài)”而能夠生活自理，進而回歸社會。如果做不到這些，那就意味著醫(yī)療工作并沒有完全結束。”

　　王茂斌表示，康復針對的不是病，而是功能，即WHO定義的3大功能——器官和臟器水平的身體功能、人的個體活動能力、社會活動能力。“一切康復措施都必須緊緊圍繞落實康復計劃，千方百計保存患者功能，并使其得到最大程度的恢復，從這個意義上說，‘治病’僅僅是治療的一部分。”

　　“然而在相當長的時間里，社會對康復的理念存在誤解，繞了很大的彎子，這也成為中國康復醫(yī)學成長路上難以拔掉的荊棘。”

　　王茂斌說，中國最初對“康復”的認識源于上世紀50年代初，由于戰(zhàn)爭，大批傷殘病員需要休養(yǎng)和恢復，于是成立一些部隊編制的榮軍醫(yī)院，這幾乎等同于療養(yǎng)院。后來，“康復”又和“理療學”、“養(yǎng)生學”混淆，不少醫(yī)院有很大的理療科，做一些物理性康復處置和針灸、按摩等治療。

　　“直到現(xiàn)在，還有一些臨床醫(yī)生沒有理解康復醫(yī)學的內涵——康復醫(yī)學不是治病的延續(xù)，而是要從臨床治療的第一階段就開始介入，并幾乎貫穿整個臨床治療全程，即使出院也仍要堅持。”王茂斌說。

　　據(jù)他介紹，宣武醫(yī)院的經驗是，卒中患者一般只要病情穩(wěn)定，且仍存功能障礙，康復醫(yī)學科就會介入臨床治療。“我們認為，三級綜合醫(yī)院的康復醫(yī)學科，其學術內涵應瞄準急性期、疑難、重癥、復雜和少見疾病的臨床康復醫(yī)療，目前我科的平均住院日是21天，這已經是宣武醫(yī)院臨床科室中平均住院日最長的了。其后的康復醫(yī)療應當轉到專業(yè)化的康復醫(yī)院或康復中心去，并最終回到社區(qū)或家庭中。”

　　觀念滯后，導致不少患者錯失康復良機。“有些患者是在不具備康復醫(yī)療條件的醫(yī)院或療養(yǎng)機構接受‘康復訓練’以致形成了嚴重的‘誤用狀態(tài)’，有些則是在家中被動等待后形成了嚴重的‘廢用狀態(tài)’，才輾轉到條件較好的康復機構接受正規(guī)康復訓練。這種‘夾生飯’大大制約了康復的效果。”

　　比如，“中風”的病人搶救過來了，下一步怎么辦？當然是康復，可許多病人沒地方康復，甚至不能從醫(yī)生那里獲得正確的康復方法。于是，醫(yī)生想著救人，卻忽視了救過來的人該怎么辦，患者也就難以獲得最佳的康復效果。“這種局面不扭轉，將會造成巨大的遺憾。”王茂斌評論道。

　　而據(jù)本刊記者了解，國外的卒中患者度過了急性期，一般很快就會轉到康復醫(yī)療機構進行系統(tǒng)的康復醫(yī)療。

　　慢性病時代

　　北京老年醫(yī)院老年病臨床與康復研究所副所長張進平告訴《瞭望》新聞周刊：“現(xiàn)在是一個慢性病的時代，這意味著，大量的疾病都只能依靠康復醫(yī)學的手段治療，人們自然更加關注如何提高生命質量。”

　　她解釋說，由于社會經濟的發(fā)展和醫(yī)學科學的進步，傷、病患者死亡率明顯下降，而留有后遺癥和功能障礙的病人逐漸增多，同時，人口老齡化進程加速也使老年性疾病和慢性病的發(fā)病率急劇上升，順應這一趨勢，人們對醫(yī)療服務的要求不再局限于急救水平的高低，轉而更為重視功能的恢復。“這體現(xiàn)著對醫(yī)學這一概念的更新，即不再只是單純治病，而是要維護健康，強調保健——預防——治療——康復四位一體的醫(yī)學發(fā)展方向。”

　　此時，“康復醫(yī)學的從業(yè)者能否適應這種轉型，即通過規(guī)范化的康復治療，幫助患者恢復功能、重返社會顯得非常重要”，張進平說。

　　王茂斌說，由于難于進行臨床性的隨機、對照性盲法的研究，再加上后果評價方法的不一致性，各種康復醫(yī)療方法的有效性很難準確判定。目前國際通用的方法是，由專家依靠循證醫(yī)學的證據(jù)，結合其經驗，制訂一種指南性的規(guī)范化治療方案。

　　“這是一個試圖控制醫(yī)療質量、降低醫(yī)療成本、縮短住院時間、提高醫(yī)療效果的辦法，也是我們努力的方向。據(jù)我所知，國家科委‘十一五’攻關課題鎖定‘腦卒中康復的規(guī)范化治療’，也正是希望解決這個問題。”

　　王茂斌表示，在目前了解到的腦卒中“規(guī)范化”康復方法中，除了建立在神經生理學理論基礎上的方法外，建立在腦的可塑性與大腦功能重組理論基礎上和建立在臨床基礎上的綜合性神經康復方法也已經逐漸成型。“腦卒中的康復理論和方法可能正在新的突破之中。”

　　下一站

　　“我們下一步的方向，就是讓康復醫(yī)療三級網運轉得更好�，F(xiàn)在的關鍵是，患者從綜合醫(yī)院康復科出院后，需要在康復機構、社區(qū)進行后續(xù)康復治療，而康復機構、社區(qū)康復的建設還要加強。”王茂斌說。

　　在他看來，對于腦卒中患者，除搶救及時外，康復期能不能開展適當、及時的康復規(guī)范化治療也十分重要。“一般腦卒中患者在綜合醫(yī)院康復科的治療結束后，就需要出院，而綜合醫(yī)院很難再對其進行康復訓練的跟蹤，這就有賴于康復機構和社區(qū)發(fā)揮作用，否則，患者本來可以恢復的功能變得難以恢復，或者早期恢復的功能可能再次喪失，這就很難實現(xiàn)提高患者活動、參與水平，提高生存質量的目標。”

　　王茂斌舉例說，比較嚴重的腦卒中或腦損傷患者，可能需要數(shù)年甚至終生的康復性訓練，康復醫(yī)師需要制訂長期的康復計劃，并在不同的階段進行功能的評定和修改康復短期計劃，還要親自指導患者及其家屬，以確保康復處理的有效性。“這不僅需要在大醫(yī)院和科研機構進行系統(tǒng)、深入的研究，而且需要做好三級康復醫(yī)療網的工作。沒有一個完整的網絡，就不可能把腦卒中后功能恢復的工作做好。”

　　他認為，多數(shù)永久性殘疾者的康復需要一個系統(tǒng)、有序、連續(xù)和長期的康復過程，康復機構和社區(qū)康復大有可為，比如對腦卒中后偏癱患者進行肢體運動功能的康復性訓練和護理，對腦卒中后失語癥患者進行語言功能康復訓練，對腦卒中后吞咽功能障礙患者進行攝食——吞咽功能訓練等，同時，還可以做好患者的生活護理和家屬的健康教育工作，幫助患者樹立信心，主動與外界溝通。

　　“社區(qū)康復在世界上已經開展了幾十年，WHO也已推出社區(qū)康復指南和手冊。特別是在西方國家，按照疾病的不同階段，由各級醫(yī)院進行分段康復治療，形成了綜合性大醫(yī)院——康復醫(yī)院、康復中心——社區(qū)康復的網絡體系，但在我國，這一體系還不太健全，腦卒中患者在綜合性醫(yī)院度過急性期后，多為居家休養(yǎng)，而缺少較高水平的社區(qū)和家庭康復的條件。”王茂斌說。

　　種種努力，都是為了使卒中患者在出院后，不致成為斷了線的風箏，而是能夠繼續(xù)得到及時、有效的康復醫(yī)療服務。“如果這方面的工作到位了，康復醫(yī)療就真正上路了”。王茂斌說。□文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃