雙向壟斷造就藥價上浮 高藥價核心在醫院

　　記者 周玉潔 施智梁 北京報道

　　“天價蘆筍片零售價翻出廠價13倍根本算不得什么，我手頭甚至有400倍的例子呢！市面上有些兩三百的藥實際上成本只有五六毛。”一位醫藥界人士在近日向《經濟參考報》記者透露。

　　“醫院在流通零售環節的雙向壟斷造就了藥價上浮。一盒利潤100元的藥，醫院及醫生保守估計可以拿走50元至60元。”上述人士說。

　　近期媒體曝光部分新藥進入醫保目錄后悄然漲價，對此國家發改委價格司有關負責人17日稱，目前國家發改委已啟動對新進入2009版國家醫保目錄藥品的價格核定工作，對部分企業自主定價的藥品，正研究“反暴利”的具體認定標準和程序。

　　然而業內人士同時告訴記者，藥改最核心的關鍵依然在于對醫院體制的改變。只有實施管辦分開形成多元辦醫格局，讓各類醫院充分加入到市場競爭中，才能通過競爭調節正常的市場價格的變化。

　　委屈

　　流通業毛利不超過8%

　　“我國醫藥流通行業近五年來的平均毛利潤率沒有超過8%，凈利潤率不到1%，”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾向《經濟參考報》記者透露“一些大企業，如九州通、國藥集團這些規模大的醫藥公司的平均毛利潤率甚至更低，可能不超過6%。”

　　牛正乾認為目前我國的醫藥流通情況被動陷入了一種惡性循環，人們在指責天價藥的時候往往都把矛頭指向了流通環節，而這卻并非是問題出現的根本原因。

　　根據牛正乾介紹，一盒出廠價為15.5元的蘆筍片在賣到213元的過程中，藥廠和經銷商的獲利并非是人們所說的“暴利”。蘆筍片的直接原料成本是6.83元，加上管理等期間費用成本，共13.6元，藥廠的凈利潤僅有1.9元。經銷環節把價格提到19.5元，業內人士表示這完全是正常的市場行為。而當19.5元的藥在政府招標的過程中卻有了高達185.22元的掛網價。據央視報道，這其中一盒藥給醫生的回扣是80元，之后醫院又通過15%的藥品加成賺27元左右。換言之，在從19.5元到185.22元的差價中，醫院和醫生在一盒蘆筍片上共獲取107元左右，余下的部分還包括給醫院藥劑科、藥品招標辦等諸多環節的打點或分成，此外還有近30元的稅費。

　　牛正乾說“盡管藥與藥之間情況不同，利益分配的比例也會有所變動，但這個過程中誰賺了暴利一目了然。”他認為，輿論在對這件事的評判上很大程度是不夠透明不夠公平的，因此才會造成政府在政策上愈發針對藥品的流通而忽視了問題的實質。

　　一家著名醫藥流通集團的老總向《經濟參考報》記者透露，2007年一份發改委的數字與衛生部的結算表明，過去兩年醫療機構在藥品方面獲取的加價額每年大概在470億元左右，占藥品購進額的42%，加價率實際是42%，已遠遠高于國家允許的15%加價率。也就是說，在一盒藥的零售價中有42%是被醫院掙去的。這只是明面上的利潤。他還透露，一般情況下一盒藥醫生在開處方時能拿到30%左右的回扣，也就是說，在這樣一盒藥的銷售中，醫院和醫生總共可以賺零售價的72%。而僅僅剩下的28%，則涵蓋藥廠用來研發、購買原料生產、設備折舊、銷售、配送、員工工資等諸多成本。記者致電北京某三甲醫院的高管，對方對42%的實際加價率矢口否認。

　　“顯然，絕大多數藥品收益被醫院拿走。”該老總有點憤憤然，曾考察過美國藥品市場的他用美國的類似數據做了對比，在美國藥品市場上，醫院只占據了20%左右的市場份額，其余的80%由藥店等零售機構占據。美國連鎖藥店協會(NACD)公布的統計數字表明，2004年每100美元藥品銷售收入中，制藥企業獲得76.5美元，批發商獲得3.4美元，零售商獲得20.1美元“由中美這組數據的巨大差異可以非常清楚地看出國內藥品市場上醫療機構的強勢地位。”該老總表示。

　　牛正乾也認為，流通環節過多或過少，對行業發展都是不利的，關鍵要尊重市場規律，鼓吹減少流通環節或者是取消流通環節的說法完全是不懂市場規律的行為，那樣的做法不僅不會從根本上解決藥價虛高的問題，反而會增加藥品配送和醫院管理藥品的成本，進而會進一步抬高藥品價格。

　　體制

　　醫院雙向壟斷

　　一個醫學博士畢業、經過兩年實習期取得獨立接診資格的醫生應該有怎么樣的收入？中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬給《經濟參考報》記者算了筆賬，“如果他一天接診40個病人，掛號費5元計，按22個工作日計，一個受了八年醫學專業培訓和兩年臨床實踐的專業醫生一個月只能給醫院帶來4400元的貢獻！”

　　“此外還有給醫生配備的護士，與醫務人員人數大致相等的行政人員，”朱恒鵬反問記者“你覺得一個四五人的團隊每月只給醫院貢獻4400元能讓醫院收支平衡么？！”

　　朱恒鵬估計，一個醫生一個月須給醫院帶來5萬元的收入，方能使醫院收支平衡，同時讓自己有比較體面的收入。“于是，以藥養醫成了公立醫院醫生的重要收入來源。”朱恒鵬說。媒體頻頻曝光的藥品“回扣+返點”即出于此。

　　上海一家三級甲等醫院的供職七年的醫生告訴記者，公立醫院的人事編制比較冗余，行政人員與醫務人員基本1∶1，“院長不能隨便裁員的，我們的人力成本比私立的高不少。”

　　公立醫院的行政補貼不足曾被媒體詬病為公益性普及不夠的一大原因，“國家根本養不起，醫護人員的工資都靠財政發，光把北京的所有公立醫院全額養起來，國家一年得支出300億左右。”朱恒鵬表示。

　　“‘天價蘆筍片’事件中有一個細節被大家忽略：患者只能從醫院而不能從藥店買到這種藥品。”朱恒鵬告訴《經濟參考報》記者。

　　“不少公立醫院和藥企有口頭協定，不許他們把藥賣給民營醫院或藥店。”一家北京民營醫院的院長對《經濟參考報》記者說。

　　“其實醫院才是流通領域的最大受益者，它有著雙向壟斷的特性。”上述醫藥流通集團的老總意味深長地說。

　　由于處方藥銷售占國內整個藥品零售額的80%左右，因此公立醫院事實上控制了絕大多數藥品零售業務，這使得國內的公立醫療機構成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠，醫院處于買方壟斷地位，因為它控制著80%以上的終端市場，面對這樣一個壟斷買方，數量眾多的醫藥工商企業基本沒有討價還價能力，只能滿足醫院的種種要求。

　　而面對患者，醫院同樣處于賣方壟斷地位，因為它控制著絕大多數處方藥的開方權、銷售權以及公費醫療與定點醫保的資格，面對這樣一個壟斷賣方，患者更沒有什么討價還價能力，到醫院就診的患者基本也沒有選擇權，只能從醫院買藥。

　　出路

　　改變收費機制鼓勵競爭

　　面對著公立醫院賺錢不是，不賺錢不行的尷尬局面，牛正乾表示：盡管近期在北京市的醫改中的確存在一些亮點。比如要積極推行按人頭付費、按病種付費或者是總額預付的付費機制。但相比于去年國家投入了3902億元在醫改當中，人們期望的成效遠要高于現狀。

　　他認為，這從一定程度上可以遏制藥價虛高的問題，同時也可以解決過度用藥的問題。

　　“這樣即便醫院還沒有實現管辦分開，也可以起到一些約束作用，因為醫院管理和付費(社會勞動保障局)的部門是相分離的，所以相互間會起到一定的監督作用。”但他指出，社會勞動保障局也是政府部門，可能效率有限。若它能將醫保基金的管理委托給社會上的保險機構，那效率可能就更好了。

　　“在同病種統一的價格面前，醫院自然會對醫生開的藥進行嚴格的控制，并鼓勵醫生用便宜的好藥，讓病人盡快治愈出院以節約成本，增大利潤。這時不需要集中招標采購，醫院也自然會選擇性價比好的便宜藥來用了。”他說：“這些也是一些專家學者長期倡導的觀點。如果能夠在北京醫改方案中有所體現并實施下去，那將是值得慶幸的一件事情。”

　　此外，牛正乾認為，只有醫生合理用藥，醫療機構才會合理買藥，醫藥商也才能合理賣藥，醫藥企業才能合理造藥，醫生和醫院環節是決定整個產業是否健康的指揮棒，是解決所有問題的關鍵。當然，多元辦醫格局一旦形成，民營醫院帶來的競爭壓力也有利于使藥價成走低趨勢。

　　對此，北京一家民營醫院的院長對《經濟參考報》記者表示：“我們的采購量不如公立醫院，理論上我們的藥不會比他們便宜。但實際上公立醫院采購藥品的過程中有許多的潛規則。集中招標的水分太大，政府定價的本身就制定了一個很高的起點。”他認為民營醫院其實和平價藥店差不多，醫院責任很明確，所以管理者會牢牢把控成本，不允許醫生拿回扣。醫生的薪水沒有灰色收入，純憑經濟效益、質量效益和病人滿意度等方面來考核。“所以我們的采購相對更符合市場規則，該給的利潤給別人，也會有一些給患者的讓利，以便在競爭中站穩。”他說。