到目前為止，甲型H1N1流感疫情像龍卷風一樣席卷了100多個國家，感染了全球25萬余人，引發了全球性的關注和擔憂。預防流感發生和傳播最有效的手段就是接種流感疫苗。目前，臨床上使用的流感疫苗大多采用雞胚法進行大規模生產。然而，雞胚的有限來源、嚴格的篩選標準以及生產工藝的要求，導致疫苗的成本很高，生產能力也受到一定的限制。科學家也在不斷優化疫苗大規模生產的方法，但在技術上還有待進一步成熟。

　　全球主要流感疫苗生產商包括賽諾菲巴斯德、葛蘭素史克和美國凱龍，疫苗最大生產能力約為6.8億支/每年，預計到2014年可達14億支/每年。以美國為例，在目前的疫苗供應量下，一旦出現流感疫情大規模暴發，接近90%的美國人在流感暴發的第一年內都沒有注射疫苗的機會。從確定一個致病病毒株到相應疫苗大規模上市至少需要5～6個月的時間，尤其在流感大流行時期，疫苗需求的激增將進一步擴大疫苗供應的缺口。當疫苗不能滿足需求時，對疫苗進行分配的問題就擺在了我們面前。

　　拯救最重要的人

　　在醫療資源的分配方面，人們一直都以道德作為行為準則和底線。例如，二戰期間梅毒肆虐，青霉素被優先給予那些最有希望康復的士兵。在醫院急救科或 ICU，當病床數量或醫療資源不足時，即便后來者與病床上的患者患有同樣嚴重的疾病，“先到先得”仍是救治過程中的原則之一。

　　這些原則是否也適用于疫苗分配呢？實際上，每次流感大流行的易感人群都存在不同程度的差異：1918年流感大流行期間，喪失生命的大多是20歲～40歲的年輕人。而在1957年和1968年的流感疫情中，兒童和老年人則成為最大的風險人群。因此，美國國家疫苗推薦委員會（NVAC）和免疫接種法規建議委員會（ACIP）曾聯合提出倡議，建議疫苗分配應遵循“拯救最重要的人”的原則，將有限的疫苗優先給予疫苗生產者、醫務工作者、政府官員和64歲以上的老年人。2歲～64歲的健康人被排到最后，甚至次于尸體處理者和殯儀館工作人員。

　　他們表示，這種分配方式并不是為了體現這些人的生命比別人的更寶貴，也不能說明他們較別人有著更高的社會價值，而是只有保證疫苗生產者和醫務工作者的健康，他們才可以生產出更多的疫苗，為患者提供更好的醫療服務。他們強調，如果按照這種先后順序進行疫苗接種，將有助于降低流感的發病率和死亡率，減少疫情對社會和經濟造成的影響。

　　越年輕就越優先

　　然而，許多學者對美國NVAC和ACIP提出的倡議表示質疑，認為“拯救最重要的人”的原則只應該建立在緊急狀態、難以將個體按照優先度進行分類的基礎上。他們還提出了不同的分配原則，即生命周期原則和投資回報原則。

　　生命周期原則指出，每個人都應該享有度過一生中不同階段的權利，包括兒童期、青少年期、成年期以及老年期。同老年人相比，如果一個年輕人或兒童不幸遇難，人們往往會報以更多的同情和惋惜，因為他們還沒有足夠地成長起來，還沒有經歷過人生中的成功和輝煌時期。按照這個原則，越是年輕人就越應該享有更多的醫療資源。

　　投資回報原則強調等級秩序，根據個體在出生后的總體付出和剩余存活時間的比值，來衡量其獲得疫苗的優先性。對于青春期到中年時期（13歲～40歲）的人，他們在人生中已經投入了很多，他們擁有理想、抱負，但許多人還沒來得及去實現。所以，與1歲的嬰兒相比，這個年齡段的人個人價值更高，應該擁有接種疫苗的優先權。

　　公共秩序在一定程度上也影響著疫苗分配的優先權。公共秩序原則著眼于保證公眾安全和生活必需品，如食物和燃料的供應。實際上，在控制流感病毒傳播方面，除疫苗接種外，其他的手段如隔離患者、關閉學校及減少公眾活動等也起著舉足輕重的作用。如果將投資回報原則和公共秩序原則結合在一起，將有助于上述綜合性防控手段的實施。這也是疫情流行時期最有意義的控制手段。

　　避免社會不公正

　　與美國NVAC和ACIP的倡議類似的是，這種結合型原則也將疫苗制造者和醫護人員放在接種人群的首位，但是更強調13歲～40歲之間人群接種疫苗的優先權，與1918年流感大流行時期的風險人群類似。此外，根據流感流行趨勢所建立的一些數學模型研究的結果也顯示，遵循結合型原則可以拯救更多的易感人群。

　　雖然這種結合型原則具有理論上的優勢，但也存在一定的弊端。因為在不同的社會中，個體的生命期望和前景存在很大的差異。例如，在美國，一個16歲的白人男孩活到65歲的機會有77%，而同年齡的黑人男孩可能只有37%的機會。如果嚴格按照結合型原則來界定，黑人男孩就沒有接種疫苗的權利，這無疑將增加社會的不公正性和種族歧視。

　　另外，一些看似公平的方式，例如以抽簽方式來決定疫苗的分配，用運氣代替科學和倫理道德，也純屬無奈之舉。我們仍然需要在道德和收益之間尋找一個平衡點。

　　人們必須進行抉擇

　　各國政府所施加的政治壓力也會影響到現有的分配方式和道德原則。全球疫苗的生產廠家目前主要集中在美國、英國和法國等發達國家，以及中國、印度、墨西哥和巴西等發展中國家。許多國家沒有疫苗生產基地，例如瑞典和西班牙。如果疫情在全球范圍暴發，疫苗嚴重短缺，那些生產疫苗的國家會將本國國民的利益放在首位，很可能采取軍隊和武力的方式來限制疫苗的出口。到那時，那些沒有疫苗生產能力的國家將處于“手無寸鐵”的狀態。

　　2009年，《柳葉刀》雜志刊文指出，器官和疫苗等緊缺醫療資源的分配應該遵循以下原則：平等醫療、傾向重癥患者、總效益最大化及社會回報率。但在現實中，沒有一項原則可以兼顧各層面的道德和利益標準。人們必須進行抉擇，采取相對公平的原則，以保證社會的穩定和人類種族的延續。

　　盡管甲型H1N1流感病毒已經在全球流行播散，但值得慶幸的是，針對多年來流感大流行的趨勢，許多國家都制定了應急方案，在控制疫情傳播方面發揮了重要作用。我們相信，隨著醫學的發展，全球抗病毒藥物和疫苗的生產能力必將大大提高。雖然病毒的變異是不可預測的，但是通過人類的不懈努力終究會有戰勝疫情的一天。

　�。ㄗ髡邽�“手牽手博客站”醫學編輯）