醫(yī)保病人住院就醫(yī)遭頻繁出院、轉(zhuǎn)院。對于老年病患和家屬而言，特別希望類似的折騰能少一點。

　　上榜緣由

　　究竟是病有所醫(yī)還是老有所養(yǎng)，已無需去糾結(jié)了。可以明確的一點是，政策層面和覆蓋度都已在廣州做到接近100%的醫(yī)保，所發(fā)的重要作用，剩下的，就是完善規(guī)章、制度。

　　4月10日至今，76歲的王阿姨因為髖骨骨折，在大型三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)的入住了四家醫(yī)院。幾乎每一家入住的大型醫(yī)院，在住院12-15天后，都會以各種名目奉勸她轉(zhuǎn)院、出院。明明疾病還沒有好利索，卻被醫(yī)院以醫(yī)保結(jié)算等諸多因素勸退、轉(zhuǎn)院。類似與醫(yī)保相關(guān)的新聞層出不窮，也令眾多的醫(yī)保患者苦不堪言。

　　類似的醫(yī)保病人的出院、轉(zhuǎn)院現(xiàn)象，有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和患者之間對出院標(biāo)準(zhǔn)理解上的偏差;也有來自衛(wèi)生行政部門提升病床這一公共衛(wèi)生資源利用效率的規(guī)定———盡量壓縮平均住院日，讓病床充分周轉(zhuǎn)的因素;當(dāng)然也有醫(yī)保定點醫(yī)院惡意曲解醫(yī)保規(guī)定，通過分拆入院來盈利的小動機(jī)。

　　南都記者昨日從廣州市醫(yī)保局獲悉，針對一直以來流傳的醫(yī)保要求患者住院12天(更多為15天)的說法，該局明確表示這個鍋廣州醫(yī)保不背。而相對應(yīng)的，廣州醫(yī)保還將通過清查分拆入院騙保行為，推行新的按病種分值結(jié)算和推行長期護(hù)理保險等組合舉措，來減少分拆入院、重復(fù)入院的現(xiàn)象，提升醫(yī)保參保人的待遇水平和獲得感。

　　一次骨折輾轉(zhuǎn)四家醫(yī)院

　　閆先生的母親王阿姨(化名)今年76歲，一個多月前，由于不慎摔倒，左髖部疼痛活動受限，于4月10日入住海珠區(qū)某三甲醫(yī)院，兩日后實施了骨折復(fù)位手術(shù)。手術(shù)后第十天，醫(yī)院突然通知閆先生，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，退休職工醫(yī)保病人只能連續(xù)住院12天，超過時限后必須轉(zhuǎn)院。

　　由于母親年歲已大，大腿術(shù)后固定鋼板還未拆卸，行動不便，閆先生請求醫(yī)院寬限些時日，多住了一兩天后，醫(yī)院為其母親聯(lián)系了一家醫(yī)保定點的社區(qū)醫(yī)院，隨后王阿姨轉(zhuǎn)至該院康復(fù)科。

　　閆先生稱，由于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、康復(fù)調(diào)理水平稍為遜色，入住5天后，他又自行聯(lián)系、將母親轉(zhuǎn)入離家較近的另一三甲醫(yī)院。

　　住院10多天后，閆先生再次接到“醫(yī)保病人必須按時出院”的通知，“可以在外面醫(yī)院呆一段時間，再轉(zhuǎn)回來都可以，否則報銷的時候看得到有影響”。“我們也不敢和醫(yī)院頂撞，只有按規(guī)定來”，無奈之下，5月8日，閆先生又將母親轉(zhuǎn)至越秀區(qū)某三甲醫(yī)院。剛住進(jìn)醫(yī)院5天，閆先生和母親都在操心下一家該往哪兒轉(zhuǎn)，如今住了一個多月醫(yī)院，已經(jīng)連續(xù)轉(zhuǎn)院三次。

　　一次住院治療就應(yīng)該得到有效治療的王阿姨，卻輾轉(zhuǎn)了4家不同的醫(yī)院還未徹底解決。

　　再入院至少“間隔”15日

　　王阿姨的遭遇，并非當(dāng)下廣州醫(yī)保患者曲折住院就醫(yī)的孤例。

　　蔡先生的父親也有類似遭遇，據(jù)蔡先生稱，醫(yī)保病人住院不僅有“按時出院”的“鐵規(guī)”，出院后再次入住同一家醫(yī)院，中間須間隔至少15日以上，“一般都要預(yù)備好幾家醫(yī)院來回轉(zhuǎn)”。2013年8月，蔡先生72歲的父親因腦梗塞中風(fēng)入住海珠區(qū)某三甲醫(yī)院，住到第8天時，醫(yī)院通知因醫(yī)保費超額需于次日轉(zhuǎn)院，“否則科室要承擔(dān)醫(yī)藥費”。此后蔡先生父親便在海珠區(qū)、越秀區(qū)、荔灣區(qū)6家醫(yī)院間不停“兜轉(zhuǎn)”。

　　蔡先生稱，最初父親在公立綜合醫(yī)院最多可以連續(xù)住16天，但現(xiàn)在往往住到10天左右時，就被通知要求轉(zhuǎn)院。同時，一般再次入住同一家醫(yī)院需間隔至少15日以上，但最近蔡先生從其父親主治醫(yī)生處得知，以后間隔時期可能將延長至一個季度。眼下，蔡先生正在為其父親的下一家醫(yī)院發(fā)愁，“以后可能要預(yù)備更多的醫(yī)院應(yīng)付轉(zhuǎn)院的時間差”。

　　曾有病人于轉(zhuǎn)院途中身亡

　　對需長期康復(fù)治療的老年病患和其家屬來說，轉(zhuǎn)院是一件不折不扣的“折騰事兒”。蔡先生告訴記者，一般出院和住院手續(xù)多在工作日辦理，由于父親頻繁轉(zhuǎn)院，每隔兩周他都需要向單位請假辦理相關(guān)手續(xù)。而在父親每次入住新醫(yī)院后，又需重新進(jìn)行心電圖、抽血等基礎(chǔ)檢測，“又是一筆花費”。每到轉(zhuǎn)院時，需提前向醫(yī)院預(yù)約救護(hù)車，有時預(yù)約不到車輛，則需自己聯(lián)系專業(yè)車輛轉(zhuǎn)院。而遇到備用醫(yī)院“間隔期”未過，不得已轉(zhuǎn)往離家較遠(yuǎn)的醫(yī)院時，照顧病人變得更加不便。

　　同時，頻繁轉(zhuǎn)院對于身體條件較弱的老年病患而言，亦是一種負(fù)擔(dān)。閆先生稱，其母親因操心轉(zhuǎn)院，“也在整日嘮叨，靜不下心來養(yǎng)病”。蔡先生表示，父親需長期針灸理療，“有時候一個療程是15天，還沒治完就轉(zhuǎn)院，也影響治療效果”。更有甚者，病人因轉(zhuǎn)院途中突發(fā)緊急狀況，遺憾離世。梁先生62歲的父親于2009年7月因肺癌在越秀區(qū)某三甲醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后于當(dāng)年10月轉(zhuǎn)往越秀區(qū)某二甲醫(yī)院恢復(fù)治療，此后“每隔15天轉(zhuǎn)一次院”。梁先生稱，2010年1月9日，因住院期限已到，醫(yī)院幫忙聯(lián)系了越秀區(qū)某社區(qū)醫(yī)院準(zhǔn)備車輛，接病人轉(zhuǎn)院。由于梁先生父親術(shù)后恢復(fù)情況欠佳，“一移動就喘氣，離不開氧氣”，在相距一公里的轉(zhuǎn)院路程中，父親突然出現(xiàn)“翻白眼、呼吸急促”的現(xiàn)象，盡管途中車內(nèi)醫(yī)護(hù)人員緊急進(jìn)行人工呼吸搶救，送到醫(yī)院時“人已經(jīng)不行了”。

　　南都記者了解到，目前針對醫(yī)保住院病人有“住院時限”要求的醫(yī)院不在少數(shù)，被“轉(zhuǎn)院”困擾的病患及家屬依然眾多。蔡先生稱，病患及家屬希望醫(yī)院能因“病”制宜，提供更多的養(yǎng)老資源，老年病患不再做醫(yī)院間的“候鳥”。

　　被點名單位：

　　廣州市各大醫(yī)保定點醫(yī)院和廣州市醫(yī)保局

　　本期得分

　　76

　　響應(yīng)速度：20

　　處理力度：18

　　處理成效：18

　　南都評價：20

　　南都點評：按照醫(yī)療保障部門的政策設(shè)置，醫(yī)保基金的存在是通過共濟(jì)原則讓病患得到及時的救治，并減輕就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀存在的經(jīng)營壓力，會對醫(yī)保政策按照對己有利的原則加以解讀。再加上養(yǎng)老壓力增大，目前較多的“四二一”家庭對于醫(yī)療、康復(fù)的期許，疊加成了參保老人被分拆入院的現(xiàn)實。

　　再好的政策，也有其需要完善的地方。目前廣州人社和醫(yī)保局已經(jīng)在朝著這個方向去做了，值得期待。

　　官方回應(yīng)

　　廣州醫(yī)保從未有趕病人出院的規(guī)定

　　不管何種情況，醫(yī)生、醫(yī)院推諉、趕走重癥醫(yī)保病人，或?qū)Σ环�合出院�?biāo)準(zhǔn)的病患要求轉(zhuǎn)院、出院，都是違規(guī)違法行為。將這些行為推脫到醫(yī)保制度上，是具有欺騙性的說辭和轉(zhuǎn)移矛盾。

　　“從廣州醫(yī)保設(shè)立之初，直到現(xiàn)在，都沒有出臺過任何有關(guān)限制參保人住院天數(shù)的規(guī)定。什么醫(yī)保病人住院超過15天，需要參保人出院或轉(zhuǎn)院的說法，根本就是無稽之談。”廣州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人如是向南都記者表示。

　　據(jù)了解，類似的辟謠，糾正、勘誤，廣州市醫(yī)保局以及其上級單位廣州市人力資源和社會保障局基本每年都會進(jìn)行。

　　分拆住院　涉嫌騙保

　　“不管何種情況，醫(yī)生、醫(yī)院推諉、趕走重癥醫(yī)保病人，或?qū)Σ环�合出院�?biāo)準(zhǔn)的病患要求轉(zhuǎn)院、出院，都是違規(guī)違法行為。將這些行為推脫到醫(yī)保制度上，是具有欺騙性的說辭和轉(zhuǎn)移矛盾。”該負(fù)責(zé)人透露，目前，我國的醫(yī)保制度職工、居民和農(nóng)村醫(yī)保覆蓋了超過90%國民，而在廣州，基本已做到應(yīng)保盡保，100%全覆蓋(除享受公醫(yī)部分人員外)。個人、單位以及財政資助(居民醫(yī)保)定期繳納一定數(shù)額的醫(yī)保費用后，參保人即可享受到廣州醫(yī)保提供的住院、門診等按比例報銷。

　　他表示，在過去的醫(yī)保支付體系中，廣州醫(yī)保及下轄各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從來沒有對每個參保病人的住院天數(shù)，住院花費總額、上限等加以規(guī)定。參保病人應(yīng)該住多久的院、應(yīng)該合理的花費多少醫(yī)療費用，都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生考慮的問題，前提和中心都應(yīng)該是治好病人。醫(yī)院以醫(yī)保政策為由“趕病人”是站不住腳的。

　　在以往的單一醫(yī)保和醫(yī)院間結(jié)算體系下，廣州醫(yī)保每年都是按照醫(yī)院的等級、服務(wù)量及往年費用支出等劃定醫(yī)保總費用并撥付給對應(yīng)的醫(yī)院。假設(shè)你上年度收治了1萬名醫(yī)保病人，這1萬名醫(yī)保病人的總費用是1.3億，廣州醫(yī)保就根據(jù)這一系列的數(shù)據(jù)，來和定點醫(yī)院進(jìn)行總費用結(jié)算。全年醫(yī)院所有的費用與住院人次拿來平均，概率上說是很接近次均費用的。但是因為每個參保就醫(yī)患者是個體，醫(yī)院往往會盯住這些個體來考慮，他(她)的醫(yī)療費用是高了還是低了。低了，醫(yī)院不說，高了，醫(yī)院說參保人單次超支，廣州醫(yī)保才給了這么點定額，需要將一次住院分拆成兩次甚至多次住院，這顯然不對。“這種具有欺騙性的做法，加重了患者的醫(yī)療支出不說，也加大了醫(yī)保基金的支付負(fù)擔(dān)。而且也有騙保嫌疑”。

　　當(dāng)急、危、重癥患者較多、較集中的處于一家醫(yī)院時，這些花費醫(yī)療費用高昂的參保人一多，確實容易超結(jié)算定額，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)壓力。對于這一問題，廣州醫(yī)保也是有明確規(guī)定和特殊照顧的，并非完全“一刀切”。

　　如果某個病例，這次住院發(fā)生的費用超過了次均定額四倍以上時，醫(yī)保會按照大額病例，按項目報銷，“醫(yī)保審核認(rèn)為診療是合理規(guī)范時，都會結(jié)算，當(dāng)然實際操作過程中，會扣下1%-2%費用，因為總體上會有不合理的因素，醫(yī)院應(yīng)該得到的費用是拿得到的。”該負(fù)責(zé)人表示。

　　達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)　參保人需聽安排

　　該負(fù)責(zé)人還補(bǔ)充，有的疾病是目前的醫(yī)療技術(shù)無法根治的，經(jīng)過醫(yī)院合理合規(guī)的治療，病情穩(wěn)定達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、或沒有進(jìn)一步有效治療時，按診療規(guī)范規(guī)定可以出院的，醫(yī)院是有權(quán)為參保病人辦理出院或視情況為參保病人辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療，“這類情況下，醫(yī)院和醫(yī)生有責(zé)任勸病人及時出院，參保病人和家屬不能以家庭照顧成本高等其他原因要求繼續(xù)住院診療，以免造成對有限醫(yī)療資源的過度占用。”

　　為防止醫(yī)保資金被濫用，過度醫(yī)療的發(fā)生，廣州市醫(yī)保局也會對醫(yī)院報過來的住院費用清單，加強(qiáng)審核監(jiān)控，“目前我們也在做一個智能審核系統(tǒng)，嚴(yán)格控制醫(yī)保不合理支出。”

　　針對參保病人家屬反映的被分拆入院、轉(zhuǎn)院問題，廣州醫(yī)保和廣州市人社局都將加大監(jiān)督檢查力度，開展專項整治行動與現(xiàn)場檢查;收集違規(guī)線索，使隱蔽違規(guī)行為無所遁形;加強(qiáng)政策宣傳培訓(xùn)，引導(dǎo)大眾正確理解有關(guān)醫(yī)保政策。

　　結(jié)算換模式　長護(hù)險推行

　　在防堵的同時，廣州醫(yī)保也已開始在疏通方面下功夫。廣州市人社局在今年1月份已會同衛(wèi)生計生、財政聯(lián)合出臺了全新的醫(yī)保結(jié)算方式———按病種分值來付費。

　　根據(jù)這一項改革的總體思路，廣州醫(yī)保還對醫(yī)院病患的住院自費率進(jìn)行了控制，明確要求三級醫(yī)院的總體自費率控制在15%內(nèi)，以減輕參保病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。“新的結(jié)算辦法將有利于減少分解住院(如住滿15天便要出院)等違規(guī)行為。根據(jù)這一方案，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、掛名住院、診斷升級、高套分值或降低入院標(biāo)準(zhǔn)等行為的，當(dāng)次住院的分值不予計算，并按該分值的3倍予以扣減”，該負(fù)責(zé)人透露。

　　該負(fù)責(zé)人透露，目前廣州醫(yī)保已經(jīng)開始實施按病種分值付費結(jié)算模式探索以及單病種結(jié)算這一醫(yī)保結(jié)算模式的實施。相關(guān)的計算公式和細(xì)節(jié)仍在進(jìn)一步完善當(dāng)中，今年肯定會全面實施。

　　與此同時，針對老齡化社會帶來的養(yǎng)老矛盾凸顯問題，廣州也已從去年8月開始推行長護(hù)險制度。從去年8月至今年3月底，廣州長護(hù)險已覆蓋695萬職工醫(yī)保參保人員。累計共有2751人享受了長護(hù)險待遇，基金累計支付約2803.5萬元，讓中風(fēng)后癱瘓、偏癱參保人以及失能老人享受到了醫(yī)療、護(hù)理保障。

　　醫(yī)院說法

　　多重指標(biāo)考核

　　床位使用周期

　　對于參保病患的周折問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有其苦楚。

　　“不少人將醫(yī)院視為養(yǎng)老托護(hù)機(jī)構(gòu)”

　　市內(nèi)一家三甲綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任告訴記者，醫(yī)院收治的中風(fēng)病人較多，大齡，危重，治愈后康復(fù)周期漫長，長期需要專人陪護(hù)等特點非常明顯。“這樣一來，不少的中風(fēng)病人、家屬就將醫(yī)院視作為最佳的養(yǎng)老托護(hù)機(jī)構(gòu)了。畢竟這里有護(hù)士、護(hù)工和專業(yè)的醫(yī)生，而且在這里住院治療，還能享受到醫(yī)保報銷。于患者的康復(fù)和治療成本，都是極大有利的。”

　　但醫(yī)學(xué)上對于疾病的判斷自有其標(biāo)準(zhǔn)，不少醫(yī)學(xué)上認(rèn)定已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病患，可本人、家屬都認(rèn)為沒有康復(fù)。這也在一定程度上造成了醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。“類似我們認(rèn)為已可出院的病人，可患者、家屬堅持不出院的病患，每年都有不少例。沒有比大醫(yī)院更好的醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)了。”該專家表示，一方面在以往的醫(yī)保結(jié)算模式中，醫(yī)保和醫(yī)院之間的結(jié)算方式是定額的，按人頭平均的。一般情況下，患者住院不論多長，基金給予的結(jié)算費用都是那么多。患者住院周期過長，確實會導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算金額和醫(yī)院應(yīng)收金額存在差異，造成醫(yī)院收不抵支，形成虧損。

　　另一方面，公立醫(yī)院的病床數(shù)就那么多，衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)院的平均住院日是有考核標(biāo)準(zhǔn)的。單一病人住院周期過長，提升了醫(yī)院整體平均住院日不說，也長期擠占了病床這一公共衛(wèi)生資源。

　　“以往的醫(yī)保結(jié)算方式和平均住院日考核，幾乎是頂在每個臨床醫(yī)生頭上的緊箍咒。對于不少醫(yī)保患者，我本人也勸說其出院、轉(zhuǎn)院過。”該專家毫不掩飾的表示道。“但也有一個前提，那就是患者確定沒有了危險，確實符合診療規(guī)范和行業(yè)規(guī)則。我們肯定不能把瀕危的病患往外推。”

　　大醫(yī)院轉(zhuǎn)出的病患　基層接不住

　　按照醫(yī)改的思路，大醫(yī)院專責(zé)救治急危重癥，而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)后期的康復(fù)和前端的預(yù)防。

　　“按照現(xiàn)在的基本情況來看，基層醫(yī)院在前端的疾病預(yù)防方面做了很多工作。但后端的手術(shù)、治療后病患的康復(fù)階段，做得還是不夠。要么無法承接大醫(yī)院轉(zhuǎn)出的康復(fù)病患，要么就是康復(fù)水平、設(shè)備、專家還沒有達(dá)到患者、家屬的基本要求”，該名神經(jīng)內(nèi)科專家表示。

　　文前提到的骨折病人王姨是一個典型案例，而該專家接觸的中風(fēng)后癱瘓、偏癱的患者，在漫長的康復(fù)過程中，往往又回流到大醫(yī)院的案例也不在少數(shù)。

　　“社區(qū)缺人、缺專家、缺設(shè)備、設(shè)施，自然后期的康復(fù)療效也就難于達(dá)到患者家屬的要求”。

　　南都記者了解到，在老齡化加劇，養(yǎng)老矛盾日益凸顯的當(dāng)下，一些專業(yè)的養(yǎng)老、托老機(jī)構(gòu)如收治中風(fēng)癱瘓病人，其收費是高達(dá)2萬元每月以上的。如此高昂的收費，并非普通人家能夠承受，于是又在客觀上促成了老年病患家屬，將老年患者想方設(shè)法擠進(jìn)了大醫(yī)院。