征求意見稿讓不少醫療界人士和普通市民在感到興奮的同時也泛起憂慮

　　萬眾期待的新醫改方案終于掀開神秘面紗。昨日，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》（以下簡稱新方案）在國家發改委網站上全文公布，并向社會征求意見。雖然浮出水面的征求意見稿僅僅給醫改描繪了大致的“框架”，但這個“框架”在讓不少醫療界人士和普通市民感到興奮和期待的同時，也泛起了種種憂慮。

　　受訪專家：中國科學院院士、中山大學附屬腫瘤醫院院長曾益新，廣東省衛生廳副廳長廖新波，廣州市人大代表、資深醫院管理者陳安薇，中山大學附屬第三醫院藥劑科主任張永明主任藥師

　　【提醒】征求意見截止日期為11月14日

　　醫改征求意見截止日期為11月14日。各界人士可用信函、傳真或網絡郵件方式返回意見。信函可寄至：深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組辦公室，北京市西城區月壇南街59號新華大廈18號信箱，郵政編碼：100045，傳真可發至：（010）88653150，網絡郵件可登錄：shs.ndrc.gov.cn/yg。

　　解析醫改

　　萬字方案敲定五大重點

　　新方案共分六大部分，13000余字，涉及醫改的指導原則、總體目標和具體框架等。方案不僅明晰了新醫改遠期目標：到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立，還明確了近期醫改的五大重點。

　　為公立醫院改革標定航向推進公立醫院管理體制改革。從有利于強化公立醫院公益性和政府有效監管出發，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式。同時明確，公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，優化服務流程，規范用藥檢查和醫療行為，深化運行機制改革。

　　目前政府每年投入約占公立醫院經費的15%，其余部分都得靠掙錢自籌。醫院為了生存和發展，必然出現一些“趨利”行為，“公益性”弱化。一些公立醫院中，藥品收入占到了總收入的半壁江山。大處方、大檢查等現象屢見不鮮。而且醫院的趨利動機也在一定程度上導致了醫患關系的緊張。專家認為，堅持公立醫院的“公益性”原則是《征求意見稿》一個明確的方向。“如果醫院只想著賺錢、盈利，群眾‘看病貴’問題就難以解決。”

　　建設基本醫療保障制度城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保（合）率達到90%以上。進一步健全城鄉醫療救助制度，明顯減輕城鄉居民個人醫藥費用負擔。

　　初建國家基本藥物制規范基本藥物的生產和配送，基層醫療衛生機構基本藥物直接配送覆蓋面力爭達到80%。合理確定基本藥物的價格，完善基本藥物的醫保報銷政策，提高合理用藥水平，減輕群眾基本用藥費用負擔。

　　健全基層醫衛服務體系實現基層醫療衛生服務網絡的全面覆蓋，農村居民小病不出鄉，城市居民享有便捷有效的社區衛生服務。城鄉居民基本醫療衛生服務費用負擔減輕，利用基層醫療衛生服務量明顯增加。

　　促基本衛生服務均等化逐步縮小城鄉居民基本公共衛生服務差距，提高全民健康水平。完善公共衛生服務經費保障機制，加強績效考核，提高服務效率和質量。

　　興奮點和憂慮

　　興奮點一

　　逐步取消醫院的藥品加價

　　新方案中指出，醫療機構要實行“醫藥分家”，通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。

　　這一規定是降低藥費的一種努力，是老百姓最為關心的話題，但對現行醫療體制的沖擊也是最大。

　　憂慮一

　　醫院會通過抬高其他收費來彌補損失嗎？

　　按照目前的情況，每種藥進入醫院，醫院按照級別的不同可以加價10％-15%再賣給患者。目前廣州各大醫院年收入的30%-45%來自藥品銷售，如果把藥品收入剔除，就等于割了醫院的“一大塊肉”。

　　對此，廣州市人大代表、資深醫院管理者陳安薇表示，如果取消了藥品加價而政府又不加大對醫院的投入的話，醫院很可能就會通過多做檢查、過度醫療等手段來彌補藥品收入減少的損失，受害的最終還是老百姓。

　　憂慮二

　　藥房剝離是否導致管理滑坡？

　　廣東省衛生廳副廳長廖新波表示，對于醫藥分開有多種理解，例如醫藥分開是否意味著要實行“藥房托管”，將醫院藥房剝離，交給社會資本來辦？他希望能有一個準確定義。

　　“如果醫藥分開意味著將剝離醫院藥房交給社會資本托管，現有的條件還不成熟。”中山大學附屬第三醫院藥劑科主任張永明主任藥師表示。“如果放到社會上，哪位醫生開了大處方，怎么監管？會不會滑坡？我擔心用藥不合理會加劇，未必能夠起到降藥費的初衷。”

　　憂慮三

　　開征藥事費會否導致大處方變N個小處方？

　　對于是否收取處方費的爭論已久，這次方案中首次提出收取“藥事服務費”，與處方費頗有異曲同工之效。曾益新特別贊同意見稿中“對醫院藥品購銷開展差別加價、收取藥事服務費等試點，引導醫院合理用藥”的觀點，體現藥師服務的價值。

　　“收取藥事服務費的設想不可取。”廖新波認為，藥事服務并不是解決藥費高、醫院不合理用藥的治本之舉。他表示，醫院可以通過分解處方、大處方化整為零為若干個小處方的辦法，最終仍有可能導致藥費居高不下。

　　興奮點二

　　建立國家基本藥物制度

　　方案規定，建立國家基本藥物制度。中央政府統一制定和發布國家基本藥物目錄。基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價。城市社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。基本藥物全部納入基本醫療保障體系藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

　　憂慮四

　　基本藥物目錄里的藥物會否抱陳守舊？

　　受訪市民擔心，基本藥物目錄里的藥品太過陳舊，都是價格低、副作用大的藥。“是不是想用好一點、新一點的藥都得自己掏腰包。”張永明認為，基本藥物目錄應該根據醫療一線的實踐，及時更新，收入一些藥效好的新藥，不能一味抱陳守舊。

　　興奮點三

　　政府衛生投入增長幅度有了參照物

　　醫改新方案明確提出要強化政府責任和投入。逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，使居民個人基本醫療衛生費用負擔明顯減輕；政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，使政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高。新增政府衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障。

　　憂慮五

　　投入不夠大難改部分地區落后狀況
　　
　　這一提法意味著，政府會大幅度提高對基本醫療服務的投入，錢主要投給醫療單位和病人。然而，陳安薇卻尖銳地指出：“新醫改方案雖然對政府衛生投入設立了一個參照物——要高出經常性財政支出，但我認為這個幅度還不夠。”如果不在改革初期的幾年邁開更大的步子把差距追回來，老百姓“看病難看病貴”的問題仍然難以得到解決。

　　興奮點四

　　社區醫院將扮演重要角色

　　新方案對大力發展社區衛生和農村衛生等基層醫療衛生服務提出了很多設想，同時強調要“引導一般診療下沉到基層”。而引導的方法主要通過“改善服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施”來實現。

　　憂慮六

　　社區醫院老百姓買賬嗎？

　　老百姓真的會買基層衛生服務的賬嗎？原因主要是社區醫療環境較差，醫生水平參差，看病不放心。對此，陳安薇認為，要改善基層醫療機構的服務能力，首先要有老百姓信得過、技術過關的醫生，否則即使基層醫療機構的收費再便宜，報銷比例再高，老百姓也不愿意拿自己的身體做試驗。然而目前社區衛生機構一直難以吸引優秀的醫學人才加盟。

　　興奮點五

　　多元衛生投入可實現服務合理分流

　　方案提出建立政府主導的多元衛生投入機制，鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。積極促進非公醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。

　　“滿足全民基本醫療保險的前提下，還是會有部分人群產生‘高端需求’。”曾益新院士指出，比如有些人生孩子希望有獨立的、設備完善的房間等。對于過去發展頻頻遭遇“政策瓶頸”的民營醫院來說，這一規定無異于松綁護航的利好消息。

　　憂慮七

　　民營醫院醫保難報銷？

　　廖新波認為，這一政策還面臨現實的配套措施問題。比如到民營醫院看病，醫保會不會難報銷？按照多大比例報銷？是不是只能報銷基本藥物目錄里的藥品？貴藥是否要自己負擔？他說，多元化衛生投入是不是意味著，不僅醫院性質多元化，即使同一類性質的醫院，也會出現多元化運營？

　　他表示，不贊同在同一個醫院里設立貴賓區，畢竟看病面前人人平等。他指出，通過其他多元投入途徑可有效實現服務合理分流。 綜合新華社、《廣州日報》、《新京報》