中國質量萬里行雜志

　　本刊記者 李穎 正方

　　應設“資質”門檻

　　中國質量萬里行：能否請你談一下民營醫(yī)院的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀？

　　于宗河：我國在政策上，政府對民營資本辦醫(yī)療事業(yè)一向允許、支持，但發(fā)展不快，這有眾所周知的歷史的、體制的原因。要說真正發(fā)展，是1998年以后的這十余年。1998年以前，我國的民營醫(yī)院很少，大部分都是個體行醫(yī)的診所，當時十幾萬個體行醫(yī)診所中，能稱之為醫(yī)院的民營機構也就20余所。1998年，特別是2000年以后，隨著“醫(yī)療體制”一系列改革的推出，我國民營醫(yī)院短期內發(fā)展迅猛。據(jù)最近的統(tǒng)計數(shù)字顯示，目前我國民營醫(yī)院共有4000余所，約占全國醫(yī)院總數(shù)的20.3%。雖然數(shù)量龐大，但是床位數(shù)（僅占總床位數(shù)的5%～6%）和門診量都不大。

　　中國質量萬里行：近年來，民營醫(yī)院發(fā)展中存在些什么問題？

　　于宗河：2000年以來，民營醫(yī)院發(fā)展迅速，但是規(guī)范性不強。不像有些國家和地區(qū)（包括我國臺灣），依法對醫(yī)療投資法人先進行“資質”審核認定。其實，民間資本引進到包括醫(yī)療在內的公共事業(yè)領域，并非新鮮事，不同的是人家依法規(guī)范、有板有眼、十分審慎地推行。而我們那個時候是“解放思想”、“先放進來再說”。可以說，目前在我國民營醫(yī)院中存在的問題，就是出在不規(guī)范上。而發(fā)生不規(guī)范的原因就又在于管理的不規(guī)范，在民營醫(yī)院的準入管理上，僅由主管部門把了一下“技術”關，而因為根本沒這個概念或受到某些人為干擾，沒有把住投資者“資質”關。

　　在民營醫(yī)院的硬件方面，如民營醫(yī)院的建筑面積、床位數(shù)、醫(yī)師的配備與執(zhí)業(yè)資質、科室的設置、規(guī)章制度、安全防火管理乃至污水處理，等等，這些在衛(wèi)生主管部門的管理制度上，都有嚴格的標準。但是，在當時一味追求“思想解放”、“開放搞活”的氣氛下，對于投資主體的身份、法人屬性、資信，等等，卻沒有作任何要求。若有誰有不同意見，就會被認為是“保守”、“頑固”。因此，有很長一段時期，醫(yī)院被描繪為一種可賺大錢的“商業(yè)”去吸引人，誰有錢都可以辦醫(yī)院，而辦醫(yī)院的目的就是為了賺錢發(fā)財。正是這種快速而不健全的發(fā)展，造成了現(xiàn)在民營醫(yī)院的良莠不齊。老百姓、社會對此很有意見。如今，還應當看到，當初造成問題的某些“始作俑者”，還準備在新一輪改革中，蛻變成“飛蛾”，再折騰一把！

　　中國質量萬里行：你所說的“資質”門檻，具體指哪些？

　　于宗河：一些辦得好的民營醫(yī)院使我認識到，真正優(yōu)秀的投資人是理性的，他們了解醫(yī)療行業(yè)是一個長久的、穩(wěn)定的社會事業(yè)。他們抱著對社會、對百姓做貢獻的心態(tài)來從事這項事業(yè)，不搞短平快，迎接他們的必將是光明的前途。再從國外的一般情況來看，并不是誰都可以投資開辦民營醫(yī)院的。以日本為例，政府引進民間資本辦醫(yī)療事業(yè)，必須依據(jù)醫(yī)療法進行。一般的財團法人是不會被允許投資開辦民營醫(yī)院的，經由政府審核批準的“醫(yī)療財團法人”和“醫(yī)療社團法人”才有資格。他們是以“為國家辦醫(yī)院、為社會辦事業(yè)”為目標，為民眾提供公益性的醫(yī)療服務。日本政府對這類法人所辦的醫(yī)院，會給予財政補貼，并有稅收減免的優(yōu)惠。在我看來，這不僅是一種“投資者、國家、百姓”三方多贏的制度設計，而且是能夠凈化人們的思想和靈魂的社會工程。我們離此還有相當差距！

　　要做到“病者有所醫(yī)”

　　中國質量萬里行：目前存在的看病難、看病貴問題，根源何在？

　　于宗河：先說“貴”的問題。目前，我國衛(wèi)生總投入很低，社會衛(wèi)生總費用不到GDP的5％，低于WHO（世界衛(wèi)生組織）關于“人人享有初級衛(wèi)生保健”對一個國家衛(wèi)生總費用投入所要求的標準，但看病貴卻很突出，老百姓反響十分強烈。這種現(xiàn)象是很反常的。為什么呢？根子是因為醫(yī)療保障制度尚不完善，醫(yī)療保險覆蓋面還小，自費比例太高，國家醫(yī)療救助制度也還沒建立起來。這表明，看病貴在我國是一個系統(tǒng)性問題，不能將責任簡單歸咎于醫(yī)院和醫(yī)生，也不可將矛頭集中對準醫(yī)院和藥房，因為問題不是在他們身上，即便你強制壓低醫(yī)療費用、藥費也于事無補。而且，這將意味著使我國本來就不足的全社會衛(wèi)生總投入降得更低，若幾年運轉下來，衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)藥事業(yè)的后續(xù)長遠發(fā)展將會受影響。

　　再說“難”的問題。看病難的問題主要集中在大型公立醫(yī)院，比如北京協(xié)和醫(yī)院、北醫(yī)三院、同仁醫(yī)院、301醫(yī)院，等等，這些醫(yī)院每天要接待上萬人次的患者，普遍存在超負荷運轉的情況，這種情況并不是近一兩年的事情，而是存在好多年，已經成了一種不正常的常態(tài)。醫(yī)生每天接待的患者太多，診療質量肯定得不到保障。與此同時，為數(shù)眾多的社區(qū)醫(yī)院，每天看病的患者只有零零散散幾個人而已。

　　從深層次的機制上來看，大型公立醫(yī)院為了創(chuàng)收，往往不惜投入巨款購買高精尖的儀器設備來吸引病患，搶占“市場份額”——這已成我國醫(yī)療行業(yè)廣泛流行的行話。大家的定位都是大而全，小到感冒咳嗽，大到器官移植，方方面面的病種都去醫(yī)治。結果就導致了重復建設、資源浪費和惡性競爭。有的大醫(yī)院一年就可以創(chuàng)收上億元，有的甚至高達幾十億元。而基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院之類可就慘了！既便這樣了，有些人還在為這種“無序競爭”做拉拉隊，大喊“加油！”

　　中國質量萬里行：針對這種局面，有什么解決辦法呢？

　　于宗河：增加民營醫(yī)院，醫(yī)療服務在量上肯定有所增加，但就目前的民營醫(yī)院實力而言，還遠遠不夠，對于問題的解決仍是杯水車薪。若民營醫(yī)院辦多了，大家為生存而引發(fā)惡性競爭，對誰都沒好處。看病難的問題是一個系統(tǒng)問題，并不是單純依靠增加民營醫(yī)院的數(shù)量就可以解決的，還是要從改革與完善醫(yī)療體系制度方面著手。我們要逐步建立起“雙向轉診”制度，逐步實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。

　　怎么實現(xiàn)這種轉診制度？有經濟的、行政的、技術的三種綜合治理辦法：第一，運用經濟杠桿來調節(jié)，通過醫(yī)療保險的報銷額度、報銷方法進行引導。可以規(guī)定，如果去社區(qū)再轉診到大醫(yī)院，可以獲得較高的報銷額度，如果直接去大醫(yī)院，則享受較低的報銷。第二，從行政管理方面，研究制定“社區(qū)首診制”及制定相應轉診制度，明確什么樣的病人需要轉診，什么樣的病人不需要轉診。第三，從技術層面上，要規(guī)范病種，明確什么類型的病情需要去大型醫(yī)院，什么類型的病情只需在社區(qū)就能解決。同時當前社區(qū)沒發(fā)展起來時，要實行“以大帶小”，大醫(yī)院的醫(yī)生要經常下基層進行出診、培訓，這樣不但能帶下去很多病人，而且也不會耽誤基層病患的病情。

　　其實，國際上的類似模式已經成型，而我國原有基礎也相當不錯，現(xiàn)在宏觀體制、微觀機制怎么管也管不了，還是屢屢“脫軌”，就是因為來自各方的干擾因素太過嚴重！我想強調的是，這種分層、有序、雙向轉診醫(yī)療服務體系的建立，還須排除醫(yī)療市場化論調的誤導或干擾，而這絕非易事。

　　中國質量萬里行：有人認為，出現(xiàn)這么多問題，都是因為公立醫(yī)院太多、民營醫(yī)院太少的緣故。

　　于宗河：這其實是一種誤解。世界上很多國家都是公立醫(yī)院多于民營醫(yī)院，怎么就沒有看病貴的問題？看病貴的主要矛盾并不在于醫(yī)院的收費過高，而是老百姓沒有醫(yī)療保險，自費的比例太高。對于普通的農民來說，幾萬塊錢的醫(yī)療費，醫(yī)院就是給他減免一半，幾千塊、上萬塊錢他也還是付不起。這種局面不是再多辦醫(yī)院、激烈競爭就能夠解決的。

　　建立健全社會保障制度和醫(yī)療保險制度在全世界已經形成大勢。近百年來，有160多個國家先后建立了不同形式的社會保障和醫(yī)療保險制度：最早的是德國，在俾斯麥執(zhí)政時期的1883年就建立了，隨后，英國1911年，美國1936年，日本1938年，法國1956年，加拿大1947年，越南1992年……而我國的臺灣也在1993年建立了“全民健保”。可是，到了21世紀的今天，我們依然沒有健全的醫(yī)療保險制度。

　　所以說，正因為我國醫(yī)療保險制度遲遲不能建立，才最終導致了看病貴的問題。值得肯定的是，這次新醫(yī)改正朝著這個方向去努力。不過我認為，在新醫(yī)改方案中，醫(yī)療保險重要性強調、聚焦得不夠，在各項改革中地位突出的也不夠，如何落實還缺乏有效的法律支持。我一直認為，我國建立“全民基本醫(yī)療保險制度”的重要性，可以與新中國的土地改革相提并論：耕者有其田，病者有所醫(yī)，都是民生大計，是怎么強調都不過分的。

　　醫(yī)療行業(yè)不能搞“無序競爭”

　　中國質量萬里行：你怎么看待公立醫(yī)院的民營化改革？

　　于宗河：曾經有人提出，公立醫(yī)院的改革方向就是民營化。但在中國，這條路是行不通的。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要以政府為主導，就不能甩包袱，就不能一看公立醫(yī)院不行了，就把人家推到市場上去一賣了之。

　　美國有80%的醫(yī)院都是民營醫(yī)院，但基本上都是屬于公益性質的；而在英國這種老牌的資本主義國家，啟動“PFI（民間資本計劃）”計劃十多年，才只有幾家公立醫(yī)院引入民營資本。英國90年代曾實行過“NHS（內部市場機制）”的改革，都十分審慎，值得我們深思。

　　中國質量萬里行：有人說，醫(yī)療行業(yè)的競爭越多，老百姓得到的實惠就越多，你是怎么看的？

　　于宗河：人的身體健康與生理變化，看似紛亂繁雜，實際上是很有規(guī)律的，一定人群中有多少人患病、發(fā)病、就診、住院是有規(guī)律的，這部分人群需要配備多少醫(yī)院、多少醫(yī)師、多少病床，都是可以預測或計算出來的。因此，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展有自身的規(guī)律性，如果完全市場化，認為醫(yī)院辦得越多越好，必然就會亂了套。

　　醫(yī)院和醫(yī)院之間的競爭，常常表現(xiàn)為高檔設備的競爭，可能這個設備你還正在使用，甚至還沒有拿到手，新型的設備就又出爐了。為了在競爭中立于不敗之地，醫(yī)院爭著用最新的設備來吸引患者，于是必然掀起新一輪的設備“搶購戰(zhàn)”。這種競爭已經被商業(yè)所綁架，除了浪費資源之外，并不能帶來什么好的結果：一些設備沒能夠“物盡其用”就遭閑置，另一些設備則成了“殺雞”的“牛刀”。不要忘了，這競爭中所大量消耗的社會資源，絕大部分實際上就是老百姓看病所花的血汗錢。

　　生存之基在于誠信自律

　　中國質量萬里行：與公立醫(yī)院相比，目前民營醫(yī)院仍受到稅收、醫(yī)保等方面的限制，民營醫(yī)院要健康發(fā)展，如何跨越這些障礙？

　　于宗河：與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院中稅收、醫(yī)保等方面的限制的確存在，但這基本是歷史遺留下來的問題。也應該看到，在一些方面，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院所面臨的發(fā)展機會還是可以均衡的。

　　在我國的醫(yī)療保險定點醫(yī)院的選擇上，并沒有哪一項政策說民營醫(yī)院不能作為醫(yī)保定點的，事實上也有很多民營醫(yī)院成為了醫(yī)保定點醫(yī)院。但為什么在一般情況下，地方政府不會選擇民營醫(yī)院做定點呢？這還是社會上對民營醫(yī)院留下的不良印象所致。民營醫(yī)院若想成為醫(yī)保的定點醫(yī)院，首先要從自身嚴格要求自己，改變社會對民營醫(yī)院一些不好的認識；其次，政府要在政策上予以扶持，鼓勵地方選擇民營醫(yī)院作為醫(yī)保定點。

　　民營醫(yī)院也的確存在稅負過重的問題，目前借助新醫(yī)改的東風，決策層有望對此做出一定調整。其實，我國民營醫(yī)院從數(shù)量上看不少，但真正成氣候的不多，每年從民營醫(yī)院收取的稅額只有區(qū)區(qū)幾個億，解決不了什么實際問題。但這些錢對于那些民營醫(yī)院來說，又幾乎是致命的。他們門診量又沒有公立醫(yī)院多，不僅要承擔比公立醫(yī)院重得多的稅負，還要想辦法獲得投資回報，你說怎么辦？很多不規(guī)范的行為就是在這種情況下逼出來的。因此，我多次建議對民營醫(yī)院進行稅收減免，讓民營醫(yī)院與公立醫(yī)院平等競爭、共興共存，更好地為中國醫(yī)療事業(yè)作貢獻；也可以鼓勵民營醫(yī)院利用這部分錢多做些公益性的事業(yè)，凈化他們原本只追求利益的心態(tài)，何樂而不為呢。

　　中國質量萬里行：對于民營醫(yī)院的發(fā)展，你所在的協(xié)會有什么具體的管理措施？

　　于宗河：2005年5月，針對當時社會對民營醫(yī)院誠信問題的強烈反響，中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會邀請了全國百余家民營醫(yī)院，在廣州召開會議。在此次會議中，我們提出了“全國民營醫(yī)院誠信自律規(guī)范十條”，后來被媒體稱為“廣州宣言”。我們就通過“全國民營醫(yī)院誠信自律規(guī)范十條”創(chuàng)建全國誠信民營醫(yī)院，以此來對其進行規(guī)范。目前，第一批通過考核獲得“全國誠信民營醫(yī)院”稱號的有48家醫(yī)院，第二批還有22家正在考察當中。作為行業(yè)社團組織，我們沒有執(zhí)法功能，只能依靠民營醫(yī)院隊伍內部積極因素，說服、引導、鼓勵優(yōu)秀民營醫(yī)院脫穎而出，并以此為示范帶動他人。我們做這些工作的目的只有一個，希望全國的民營醫(yī)院都能講誠信、講自律、講科學。

　　中國質量萬里行：要經由什么步驟，才能獲得“全國誠信民營醫(yī)院”稱號？

　　于宗河：第一，以“全國民營醫(yī)院誠信自律規(guī)范十條”為準則，通過一年時間的自查，在當?shù)孛襟w全面公示，表示愿意按照中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會的要求創(chuàng)建全國誠信民營醫(yī)院，公布舉報方式及辦公電話。第二，中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會通過網站和問卷的形式，對公示通過的民營醫(yī)院展開核查。第三，當?shù)氐尼t(yī)院協(xié)會或學會、政府或人大、醫(yī)院衛(wèi)生主管部門等機構之中，必須有機構愿意對該家民營醫(yī)院進行推薦。完成以上三個步驟，便完成了基本的申請程序，待中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會派專家進行一次抽查，通過后即可獲得“全國誠信民營醫(yī)院”牌照。同時，中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會對已經獲得“全國誠信民營醫(yī)院”稱號的民營醫(yī)院進行動態(tài)管理，一旦發(fā)現(xiàn)問題，將立即取消其稱號并在媒體上進行公示。