■ 背景
“小病進(jìn)社區(qū)”北京推行歷程
2006年，北京市衛(wèi)生局提出“小病進(jìn)社區(qū)，大病(轉(zhuǎn)診)去醫(yī)院”口號，鼓勵居民遇到感冒、發(fā)燒等“小病”，不再去大醫(yī)院排隊(duì)掛號，就近在附近社區(qū)拿藥治療，同時，鼓勵高血壓、糖尿病、冠心病患者，在社區(qū)接受全科醫(yī)生的疾病管理和健康指導(dǎo)。
2008年12月，北京市衛(wèi)生局曾公開表示，計(jì)劃在2009年年底前，通過醫(yī)保報(bào)銷政策的限制，實(shí)現(xiàn)北京參保居民看病，全部實(shí)行社區(qū)首診，否則不予報(bào)銷。
今年1月1日開始，社區(qū)首診政策首先在25萬參加“一老”醫(yī)保的老人中試行。這些老人患危急重癥可直接到大醫(yī)院看急診，但是平常疾病必須先到社區(qū)醫(yī)院就診，沒有社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診單而直接去大醫(yī)院就診的，醫(yī)藥費(fèi)將不予報(bào)銷。
本報(bào)訊 在即將正式啟幕的北京醫(yī)改中，被提及了近三年的“小病進(jìn)社區(qū)”概念，因缺少大醫(yī)院的改革配套，難以發(fā)揮“疏導(dǎo)患者合理就診”實(shí)效，將在大醫(yī)院和社區(qū)的診療共同體中得以重新詮釋。
昨日，北京市衛(wèi)生局局長方來英接受本報(bào)專訪，闡述正在籌劃中的北京醫(yī)改思路，稱改革關(guān)鍵是建立從社區(qū)衛(wèi)生站到三甲大醫(yī)院相同的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，“解放”并拓展北京現(xiàn)有的優(yōu)勢醫(yī)療資源，“按患者的病情需求配給相應(yīng)級別醫(yī)生和適宜的醫(yī)療資源”。
優(yōu)勢醫(yī)療資源供不應(yīng)求
“北京醫(yī)改面臨的最大難題，就是過度醫(yī)療需求與有限醫(yī)療供給之間的矛盾。”方來英坦言，雖然北京聚集著全國最豐富的三甲醫(yī)院，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家和高水平的醫(yī)療技術(shù)，可這些優(yōu)勢醫(yī)療資源，面對來自全國各地的患者人群，仍捉襟見肘。
“那些徹夜排隊(duì)等待一張專家號的患者；蝸居在大醫(yī)院附近的出租房里，等待一張床位收治重病孩子的一家老小；還有花高價從票販子那里買專家號的患者，作為首都衛(wèi)生系統(tǒng)，都無法拒絕。”方來英說，既然無法拒絕日益增長的醫(yī)療需求，那么，北京醫(yī)改的關(guān)鍵，只能是整合、“解放”并拓展北京現(xiàn)有的優(yōu)勢醫(yī)療資源。
不再強(qiáng)制專家支援社區(qū)
“什么是小病？什么是大病？拔牙也可能出人命的。這些醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部都很難規(guī)范、明確的東西，不可能以強(qiáng)制手段施行，百姓也不認(rèn)可。”今年全國兩會期間，衛(wèi)生部副部長黃潔夫和其他醫(yī)療衛(wèi)生界的政協(xié)委員，曾明確對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”、“小病在社區(qū)首診，大病再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院”等改革“口號”，提出質(zhì)疑。
如今，這些被認(rèn)為過于追求“形式”的“一刀切”之舉，將在北京新醫(yī)改中得到“矯正”。方來英表示，目前已經(jīng)明確，公立醫(yī)院改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革是緊密聯(lián)系的一體，未來北京醫(yī)改的一大探索，就是構(gòu)建大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的“共同體”和暢通“轉(zhuǎn)診通道”，而之前以行政命令手段，強(qiáng)制大醫(yī)院專家對口支援社區(qū)的方法將取消。
社區(qū)和大醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
“增強(qiáng)社區(qū)的醫(yī)療水平，不是讓大專家定期到社區(qū)看感冒，而是要把大醫(yī)院內(nèi)的診療規(guī)范與社區(qū)共享。”方來英說，目前公眾爭議最多的“看病難”和“專家號”，也將通過改革，讓患者不再排隊(duì)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站即可接受與大醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范診療；騰出更多時間和精力的大醫(yī)院專家，須在本職崗位上，明確承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，以低廉的診療收費(fèi)甚至“免單”，接診疑、難、急、重癥患者，以維護(hù)基本醫(yī)療的公益性。
北京醫(yī)改方案還將出臺具體政策，鼓勵專家在完成基本醫(yī)療服務(wù)之后的業(yè)余時間，根據(jù)自己的能力和意愿，兼任完全遵循市場規(guī)律的醫(yī)院“特需服務(wù)”，或應(yīng)聘社區(qū)坐堂行醫(yī)，抑或吸引社會資本自己辦診所辦醫(yī)院，滿足更多患者對專家的求診需要。
按病種預(yù)付費(fèi)籌備試點(diǎn)
建立大醫(yī)院與社區(qū)一體的轉(zhuǎn)診通道，分級診療，有助于提高醫(yī)療效率，間接降低患者的醫(yī)藥費(fèi)用。但群眾反應(yīng)強(qiáng)烈的“看病貴”，長久以來已成為醫(yī)患之間矛盾的“凝膠”，亟須遠(yuǎn)、近、長、短多種惠民政策和改革探索并舉，最終讓普通人感受到“醫(yī)療支出明顯”下降的實(shí)惠。
在北京醫(yī)改中，試點(diǎn)按病種預(yù)付費(fèi)，直接控制整體醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生和規(guī)模，已成為醫(yī)療衛(wèi)生“供方”和醫(yī)療保險管理部門———“需方”代表的共識。
按病種預(yù)付費(fèi)的原理，是醫(yī)療保險基金的管理機(jī)構(gòu)，代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“談判”，確定每種疾病的治療成本和合理收費(fèi)額。方來英認(rèn)為，這也是今年溫家寶總理在政府工作報(bào)告中提出“鼓勵各地探索建立醫(yī)療服務(wù)由利益相關(guān)方參與協(xié)商定價”一層涵義的體現(xiàn)。
方來英介紹，目前北京一家三甲大型綜合醫(yī)院正籌備試點(diǎn)病種預(yù)付費(fèi)制度：先測算出全市各醫(yī)院在治療某一種疾病的收費(fèi)情況，計(jì)算出一個平均值。再考慮患者的年齡、疾病嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥等情況，將情況類似的患者分成一個診斷相關(guān)組，不同的組各對應(yīng)平均值換算出一個系數(shù)，制定出一個合理的收費(fèi)定額。比如，一個年輕人患闌尾炎，診斷無并發(fā)癥，醫(yī)院按照診斷分組的收費(fèi)為4000元；同樣一個患闌尾炎的老人，因?yàn)槟挲g大，還伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，診斷分組收費(fèi)則需要2萬元。