核心提示 一些地方騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，手段不斷翻新。刷醫(yī)保卡購(gòu)物、重復(fù)參保、農(nóng)村合作醫(yī)療冒名報(bào)銷等做法，正侵蝕作為“救命錢(qián)”的醫(yī)保基金；同時(shí)監(jiān)管環(huán)節(jié)也存在漏洞，令人擔(dān)憂。
■“新華視點(diǎn)”記者 王研 張欽 羅博
最近，一些群眾向記者反映濫用醫(yī)保卡的現(xiàn)象日益嚴(yán)重。為此，“新華視點(diǎn)”記者最近深入山東、云南、寧夏等地調(diào)查。
種種亂象侵蝕醫(yī)保卡
藥店搖身變成便利店，刷醫(yī)保卡能購(gòu)物，這一做法在一些城市已是“半公開(kāi)的秘密”。
記者在昆明市滇池路的云南健之佳連鎖健康藥房某分店看到，這家藥店靠門(mén)口的店面放滿了化妝品、洗發(fā)水、食品、飲料、紙巾等日用品，里面才是專門(mén)的藥品陳列架。店里有兩個(gè)結(jié)賬臺(tái)，靠門(mén)口的是現(xiàn)金結(jié)賬，靠里的是醫(yī)保卡結(jié)賬，表面上似乎分得很清楚，但實(shí)際上，進(jìn)入藥店的人可以用醫(yī)保卡購(gòu)買任何物品。
記者試著用醫(yī)保卡購(gòu)買一個(gè)300多元的足浴盆，結(jié)果非常順利。盡管結(jié)賬臺(tái)上方掛著的牌子寫(xiě)明，不能用醫(yī)保卡購(gòu)買其他物品，并寫(xiě)著舉報(bào)電話，但店員和消費(fèi)者都習(xí)以為常地刷著醫(yī)保卡。記者走訪發(fā)現(xiàn)，不僅健之佳藥店如此，昆明多家藥店都普遍存在這種情況。
與刷醫(yī)保卡購(gòu)物相比，重復(fù)參保現(xiàn)象也越來(lái)越多，侵占了有限的公共醫(yī)保資源。今年以來(lái)，山東、云南等地相繼曝光不法分子重復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的騙保事件，寧夏最近發(fā)生的病人合謀騙保案更引發(fā)人們深思。寧夏吳忠市公安局今年10月向檢察機(jī)關(guān)移交系列騙保案：16名患者在吳忠市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，又編造虛假身份重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
據(jù)吳忠市公安局經(jīng)偵支隊(duì)支隊(duì)長(zhǎng)顧梅玲透露，這些患者利用寧夏醫(yī)療保險(xiǎn)未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的漏洞，將醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，又盜用真實(shí)發(fā)票的號(hào)碼，偽造與原發(fā)票明細(xì)項(xiàng)目、金額均不相符的假發(fā)票，再次通過(guò)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷騙保。16人共騙保64起，累計(jì)金額達(dá)到88萬(wàn)余元。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前一些地方騙保、套保的手段可謂五花八門(mén)。除了上述兩種情況外，還有分解住院人次、開(kāi)大處方、“掛床住院”等多種方式。“新農(nóng)合”資金也成為“唐僧肉”，一些農(nóng)民利用熟人、親戚關(guān)系借用別人的醫(yī)保證件，然后偽造虛假醫(yī)療手續(xù)報(bào)銷。
“灰色鏈條”折射監(jiān)管漏洞
來(lái)自衛(wèi)生部的最新數(shù)據(jù)顯示，截至今年6月底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已覆蓋8.33億人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋人口3.9億人，基本醫(yī)療保障制度覆蓋率超過(guò)90%。一些業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心，當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，監(jiān)管機(jī)制卻沒(méi)有相應(yīng)跟進(jìn)完善，會(huì)導(dǎo)致騙保、套保者有恃無(wú)恐、“灰色利益鏈”延伸固化，甚至“漂白”。
昆明一家醫(yī)藥公司的職員告訴記者，藥店變身便利店的背后是一條延伸的利益鏈。藥店出售生活用品的利潤(rùn)還是其次，主要是靠返利——銷量越大廠家以贈(zèng)送貨品形式的“返利”就越多，藥店再把贈(zèng)送的貨品拿出來(lái)賣，利潤(rùn)非常可觀。一些消費(fèi)者則樂(lè)于將個(gè)人賬戶資金變成實(shí)物，雙方都“贏”了，輸?shù)氖轻t(yī)保資金。
一些地方連續(xù)發(fā)生的騙保案件，折射出一條“代辦重復(fù)參保——代辦虛假發(fā)票、手續(xù)——騙保共同分成”的灰色利益鏈。在寧夏吳忠市，病人花錢(qián)就能“買”到其他城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，然后去買假發(fā)票、辦假手續(xù)重復(fù)報(bào)銷，并跟代辦者分成。顧梅玲說(shuō)，結(jié)成“利益共同體”的病人身后，還有職業(yè)制假販假犯罪團(tuán)伙。
“令人擔(dān)憂的是，一些人把騙、套醫(yī)保資金視為正常。”國(guó)家行政管理學(xué)院公共管理部教授竹立家認(rèn)為，騙、套醫(yī)保現(xiàn)象大量發(fā)生，暴露出社會(huì)保障領(lǐng)域誠(chéng)信體系建設(shè)缺失，同時(shí)也表明一些地方醫(yī)保監(jiān)管松緊失度。
“騙保現(xiàn)象手段隱蔽，點(diǎn)多面廣，監(jiān)管難度大。”云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心稽核部的工作人員說(shuō)，“醫(yī)保卡變購(gòu)物卡”的操作方式很隱蔽，藥店只向消費(fèi)者出示有物品目錄的小單供核對(duì)，然后就收走，消費(fèi)者能夠帶走的小單上，卻籠統(tǒng)地寫(xiě)著“中藥、中成藥”的名目和價(jià)格，職能部門(mén)取證很難，有的地方醫(yī)保中心甚至因此惹上行政官司。目前主要的執(zhí)法手段還是靠現(xiàn)場(chǎng)檢查。
一方面監(jiān)管不到位，另一方面又存在“管得太死”。為防止騙保、開(kāi)大處方造成醫(yī)保資金流失，濟(jì)南市出臺(tái)新規(guī)，對(duì)城鎮(zhèn)職工支付醫(yī)療保險(xiǎn)按總費(fèi)用定額和人次定額“雙定額”考核，超支部分醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)院只得把定額分解到科室后按月考核，超了定額就扣除科室及醫(yī)生收入。但這種做法導(dǎo)致定額一滿，科室就拒收醫(yī)保病人。
曾被濟(jì)南市醫(yī)保辦聘為社會(huì)監(jiān)督員的李壽溪說(shuō)，有的科室為了不超定額，寧愿空著床位也不收醫(yī)保病人，這很不公平。濟(jì)南某醫(yī)院院長(zhǎng)助理坦言，以前的政策寬松導(dǎo)致醫(yī)保超支現(xiàn)象嚴(yán)重，政府無(wú)奈之下選擇了定額管理，但這種機(jī)械限定量的辦法卻導(dǎo)致“下有對(duì)策”，值得反思。
治一治“騙保套保”頑疾
“當(dāng)務(wù)之急是建立醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信監(jiān)控機(jī)制。”竹立家教授說(shuō)，如果醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信監(jiān)控體系比較完善，一旦騙保就會(huì)成為誠(chéng)信污點(diǎn)，直至失去定點(diǎn)資質(zhì)、醫(yī)保資格。因此，在醫(yī)保改革中，一方面要建立參保人誠(chéng)信監(jiān)控體系，另一方面要健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)污點(diǎn)檔案，增加違法成本。
“醫(yī)療保險(xiǎn)很有必要加強(qiáng)聯(lián)網(wǎng)信息化。” 山東大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所所長(zhǎng)徐凌中教授說(shuō)，各個(gè)種類的醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒(méi)有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，給了不法分子可乘之機(jī)。像城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，分別由社保、衛(wèi)生等部門(mén)管理，不但沒(méi)有實(shí)現(xiàn)信息共享，反而還出現(xiàn)重復(fù)建設(shè)。
遏制騙保亂象，從近期看要加大監(jiān)管力度，切斷利益鏈，改變視騙保為正常的“氣場(chǎng)”。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，則要繼續(xù)深化醫(yī)療體制改革。
在調(diào)查采訪中，記者發(fā)現(xiàn)，一些病人騙保，也折射出醫(yī)保保障不足、政府承擔(dān)較少等問(wèn)題。28歲的吳忠市民劉兵身患尿毒癥，3次住院治療花光了家里積蓄。無(wú)奈之下，他花1.35萬(wàn)元從病友那里“買”來(lái)一份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)重復(fù)報(bào)銷騙得5.6萬(wàn)元，其中合伙的病友分得1.3萬(wàn)元。被查處后，他無(wú)奈地說(shuō)：“這樣做肯定不對(duì)，但我只是想活命。錢(qián)都用來(lái)治病了，我也沒(méi)有能力還錢(qián)了。”
對(duì)此，徐凌中等專家表示，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)盡管力度很大，但保障水平仍然較低，如何進(jìn)一步“提質(zhì)擴(kuò)面”，仍任重道遠(yuǎn)。
(據(jù)新華社北京11月2日電)