我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐的時(shí)間短，醫(yī)保管理對(duì)象龐雜，涉及參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作人員等諸多群體，在管理上的確存在～定難度。同時(shí)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)欺詐醫(yī)保基金的行為進(jìn)行調(diào)查取證，往往需要得到衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、街道居委會(huì)等有關(guān)方面的配合，但是目前缺乏法定的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，調(diào)查取證往往得不到應(yīng)有的支持，這無(wú)疑削弱了醫(yī)保管理的力度。
12月16日，浙江省迄今最大的一起非法經(jīng)營(yíng)醫(yī)保藥品案在杭州市上城區(qū)法院開庭審理。上城區(qū)檢察院指控於友兵等11人在2005年5月至2007年9月期間，多次非法買賣醫(yī)保用藥，團(tuán)伙犯罪總額高達(dá)5200余萬(wàn)元。法院經(jīng)過(guò)近一天的審理后，將擇日宣判。
透視這起觸目驚心的非法經(jīng)營(yíng)醫(yī)保藥品大案，檢察官發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理等方面存在的漏洞無(wú)意中成了藥販子們獲利的“渠道”。
一對(duì)夫妻的生財(cái)之道
於友兵夫婦兩年多非法經(jīng)營(yíng)的案值近4000萬(wàn)元
2007年9月28日，杭州警方接到舉報(bào)查獲了杭州汽車南站附近的藥品非法回收、銷售窩點(diǎn)。當(dāng)警方進(jìn)入該團(tuán)伙在杭海路的某倉(cāng)庫(kù)時(shí)，眼前的一幕讓他們驚訝不已:一摞摞的藥成堆擺放在地上，既有治療感冒、高血壓、糖尿病等常用藥，也有非常用藥如萬(wàn)艾可(偉哥)，據(jù)現(xiàn)場(chǎng)清查，僅倉(cāng)庫(kù)中的藥品就達(dá)500余種，市場(chǎng)價(jià)100余萬(wàn)元。幾名犯罪嫌疑人正在倉(cāng)庫(kù)內(nèi)打包、整理藥品，準(zhǔn)備出貨。
為首的於友兵當(dāng)場(chǎng)被抓。這個(gè)兩年前就因非法經(jīng)營(yíng)藥品被判緩刑的“藥販子”不僅沒有痛改前非，反而變本加厲地買賣起醫(yī)保藥品。2005年至2007年期間，他和妻子董秀利在沒有藥品經(jīng)營(yíng)許可證的情況下，在杭州召集了一批溫州樂清籍老鄉(xiāng)，從藥販子手里回收醫(yī)保藥品，再高價(jià)賣到其他城市。於友兵等人先聯(lián)系好外地的下家，然后聯(lián)系走街串巷收購(gòu)藥品的一道販子，一道販子先從參加醫(yī)保的社會(huì)人員處回收從醫(yī)保配出的藥，於友兵等人再加價(jià)購(gòu)進(jìn)，除去藥品包裝盒上的醫(yī)囑，然后整理打包后提價(jià)5%左右發(fā)往汕頭、揭陽(yáng)、福州等地的下家，再由外地三道販子將藥品出售給一些私營(yíng)的小診所、藥店。
2007年6、7月間，為了改變樂清老鄉(xiāng)之間互相競(jìng)爭(zhēng)生意，導(dǎo)致利潤(rùn)下降的局面，於友兵還召集了其余7名同行兼老鄉(xiāng)，進(jìn)行商議后決定9人合伙投資，每人出資20萬(wàn)元，共同經(jīng)營(yíng)藥品生意，于是9個(gè)合伙老板又雇了3名打工人員，并購(gòu)買了一輛汽車做運(yùn)貨，開始了風(fēng)風(fēng)火火的“集團(tuán)經(jīng)營(yíng)”。
9個(gè)小老板合伙經(jīng)營(yíng)不到三個(gè)月，案值就已經(jīng)達(dá)到了近1300萬(wàn)元。而為首的於友兵、董秀利夫婦兩年多來(lái)非法經(jīng)營(yíng)的案值接近4000萬(wàn)元。該團(tuán)伙兩年多來(lái)非法經(jīng)營(yíng)額總計(jì)更是高達(dá)5200余萬(wàn)元。由于這些藥品屬低價(jià)銷售，所以於友兵等人收到的貨款實(shí)際上往往只有藥品市場(chǎng)價(jià)格的5至6成左右，這也就是說(shuō)，在短短兩年多的時(shí)間內(nèi)，於友兵一伙人非法經(jīng)營(yíng)的行為實(shí)際給醫(yī)保造成了近億元的損失。
藥販子的“利益鏈”
一般配藥者以市場(chǎng)價(jià)四成的價(jià)格把藥賣給藥販，一個(gè)一道販子每月收入2000多元，而二道販子則獲利更多
“蛀蟲”之害，觸目驚心。那么，這張“蟲網(wǎng)”是如何編織起來(lái)的呢?據(jù)承辦此案的杭州市上城區(qū)檢察院檢察官田濤介紹，從於友兵等人非法經(jīng)營(yíng)的行為不難推斷，非法買賣醫(yī)保用藥已經(jīng)形成一個(gè)包括配藥、一次收藥、二次倒賣、出售等環(huán)節(jié)在內(nèi)的經(jīng)營(yíng)網(wǎng)絡(luò)，由此也構(gòu)成了藥販子們固定的“利益鏈”。
田濤分析，從醫(yī)院配藥者大多是擁有醫(yī)保的社會(huì)人員，他們從醫(yī)院配出治療感冒發(fā)燒、高血壓等一些常用藥，低價(jià)賣給收藥者。一次收藥的藥販子先是走街串巷地收藥，有的還在街頭收藥過(guò)程中形成固定的“客戶”資源。二道販子就是這些人的“上家”，在資金、信息方面比一道藥販更具優(yōu)勢(shì)，於友兵等人就是二道販子，在整個(gè)銷售網(wǎng)絡(luò)中扮演著相當(dāng)于“二傳手”的角色。他們負(fù)責(zé)聯(lián)系街頭藥販和網(wǎng)絡(luò)終端的出售者，他們的“規(guī)模經(jīng)營(yíng)”使交易渠道更為暢通、銷售網(wǎng)絡(luò)更高效運(yùn)行，并迅速在兩年時(shí)間內(nèi)攥取利潤(rùn)。出售者則散布于外地，在售藥過(guò)程中以超低的藥價(jià)順利與一些私人診所、藥店建立起固定的營(yíng)銷關(guān)系。
共同利益是這張“蟲網(wǎng)”強(qiáng)有力的黏合劑。醫(yī)保藥品配藥成本低、風(fēng)險(xiǎn)小，就使這些藥在投入市場(chǎng)時(shí)獲得了極高的利潤(rùn)空間。在這里無(wú)論是配藥者、一道藥販、出售者還是像於友兵這樣的二道藥販，都能從中獲取不菲的收益。據(jù)涉案人員供述，一般配藥者以市場(chǎng)價(jià)4成的價(jià)格把藥賣給藥販，一個(gè)一道販子每月收入2000多元，而二道販子則獲利更多，如於友兵、董秀利夫婦幾年來(lái)的收益近50多萬(wàn)元。
35歲的樂清人王珠鳳是非法經(jīng)營(yíng)醫(yī)保藥品銷售網(wǎng)中的一道藥販。2005年，聽說(shuō)收藥賺錢很容易，王珠鳳便來(lái)到杭州“收藥”。她和丈夫分頭行動(dòng)，行走在街頭巷尾，穿梭于各個(gè)小區(qū)，見到路人就低聲說(shuō):“收藥了收藥了。”大部分市民并不理睬她，可也有少部分有醫(yī)保的人，買來(lái)了藥品，賣給了她。久而久之，這些人就與她熟悉起來(lái)，成了固定的“客戶”。2007年9月，警方僅僅從她家中搜出的藥品就達(dá)155種之多，價(jià)格11萬(wàn)余元。前不久，上城區(qū)法院以非法經(jīng)營(yíng)罪一審判處王珠鳳有期徒刑二年。
然而，更多的一道藥販因?yàn)閿?shù)額不夠或者難以認(rèn)定等問題未被追究刑事責(zé)任。那么，位于銷售鏈?zhǔn)篆h(huán)的配藥者呢?由于缺乏相關(guān)法律規(guī)制以及同樣因?yàn)檎J(rèn)定較難等原因，目前無(wú)一涉案醫(yī)保參保人員被刑事立案。另?yè)?jù)杭州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)保中心證實(shí)，他們?cè)诎赴l(fā)后初步查處醫(yī)保參保違規(guī)人員50人，追回違規(guī)資金13萬(wàn)余元。
醫(yī)保基金流失之痛
由于一些騙保行為大都比較零散，達(dá)不到夠罪標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)又因證據(jù)不夠難以認(rèn)定，因此在實(shí)際操作中要以詐騙罪認(rèn)定較難。眾多不知名的醫(yī)保參保人員構(gòu)成非法經(jīng)營(yíng)銷售鏈的第一環(huán)，他們有的是將配來(lái)多余的藥售給藥販，有的則是直接根據(jù)藥販的需求，惡意騙保。利益的誘惑之外，又是什么原因促使如此之眾的參保人員一次次地參與其中?
2003年1月至2004年12月，時(shí)任浙江省民政廳調(diào)研員的應(yīng)衛(wèi)東的工作之一就是為本系統(tǒng)離休干部跑“醫(yī)保卡”、“醫(yī)療證歷本”年檢和換證的事。換證和年檢都需要時(shí)間，就是利用這段持有醫(yī)保卡和病歷證的時(shí)間，應(yīng)衛(wèi)東以幫老干部配藥的理由，冒名持證去醫(yī)院配藥。在許多醫(yī)生根本不核對(duì)病人身份的情況下，應(yīng)衛(wèi)東輕易得手，隨后再將藥品廉價(jià)賣掉。屢試不爽后他開始瘋狂攫取醫(yī)保基金，先后有21名離休干部的“醫(yī)保卡”被應(yīng)衛(wèi)東拿去配藥，門診費(fèi)用累計(jì)達(dá)100萬(wàn)元，應(yīng)衛(wèi)東從中獲利達(dá)40萬(wàn)元。最終，應(yīng)衛(wèi)東被上城區(qū)法院以詐騙罪判處有期徒刑十二年。買賣醫(yī)保用藥的巨大利益迎合了他臨退休“撈一把”的想法，屢次配藥暢通無(wú)阻更助長(zhǎng)了他的僥幸心理，于是這個(gè)獲得過(guò)大大小小榮譽(yù)20多次的“老先進(jìn)”也一頭栽倒在貪欲中。
“應(yīng)衛(wèi)東騙保案及於友兵等人非法經(jīng)營(yíng)案，反映出醫(yī)保制度在就診規(guī)范性、審核監(jiān)督、結(jié)算方式等方面存在著管理漏洞。”田濤認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐的時(shí)間短，醫(yī)保管理對(duì)象龐雜，涉及參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作人員等諸多群體，在管理上的確存在一定難度。同時(shí)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)欺詐醫(yī)保基金的行為進(jìn)行調(diào)查取證，往往需要得到衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、街道居委會(huì)等有關(guān)方面的配合，但是目前缺乏法定的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，調(diào)查取證往往得不到應(yīng)有的支持，這無(wú)疑削弱了醫(yī)保管理的力度。
田濤進(jìn)一步分析，雖然在本人年度醫(yī)保限額之外，借看病之名超額配藥再提價(jià)出賣的行為實(shí)質(zhì)上是以欺詐的手段騙取國(guó)家醫(yī)保基金，社會(huì)危害性大，一旦達(dá)到認(rèn)定數(shù)額即構(gòu)成詐騙罪。但由于一些騙保行為大都比較零散，達(dá)不到夠罪標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)又因證據(jù)不夠難以認(rèn)定，因此在實(shí)際操作中要以詐騙罪認(rèn)定較難。另外，《刑法》雖然對(duì)保險(xiǎn)詐騙罪作了界定，但沒有明確社會(huì)保險(xiǎn)詐騙罪，這就容易給一部分小額、零散騙保的參保人員鉆法律漏洞的可乘之機(jī)。因此，田濤認(rèn)為有必要從法律層面對(duì)此類行為進(jìn)行定性和量刑。
針對(duì)於友兵等人非法經(jīng)營(yíng)藥品案，杭州市專門制定了《基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處罰辦法》并已開始實(shí)施。這一《辦法》從行政法規(guī)層面對(duì)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等各責(zé)任主體的違規(guī)行為作了處罰規(guī)定。如參保人員通過(guò)重復(fù)就診超量配取藥品等任一情況的，將被追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)保金，并由勞動(dòng)保障行政部門處以500元以上2000元以下罰款。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如出現(xiàn)將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)保開支范圍費(fèi)用列入基本醫(yī)保基金支付范圍的;允許或縱容冒名就診、掛名住院的;將生活用品、保健滋補(bǔ)品或者其他物品等非基本醫(yī)保開支范圍的費(fèi)用列入醫(yī)保基金開支等任一情況，情節(jié)特別嚴(yán)重的，將取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
“這只能算是對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度的一次小小補(bǔ)丁吧，我們期待用法律和制度上更深層次的補(bǔ)丁來(lái)堵塞醫(yī)保制度漏洞，以真正斬?cái)嗨庁溩拥?lsquo;利益鏈’。”田濤說(shuō)。
